Werkstattbericht aus Hamburg

Die Modellwerkstatt 2016 fand wie gewohnt im Krankenhaus Ginsterhof bei Hamburg statt. © Sven Eisenreich

Tagungsbericht der Modellwerkstatt der Thure von Uexküll-Akademie für Integrierte Medizin (AIM) im Krankenhaus Ginsterhof am 12. und 13. Februar 2016

Von Gisela Volck und Gerlind Leininger

Wir wollen gemeinsam mit Ihnen über eine Fallgeschichte nachdenken, die eine Besonderheit aufweist: Es handelt sich um eine Kranke, die an einer psychoneuroimmunologischen Einzelfallstudie teilgenommen hat, wie sie die Forschungsgruppe um Christian Schubert in Innsbruck entwickelt hat. Dieser Untersuchungsansatz dient der psychosomatischen Grundlagenforschung und berücksichtigt zugleich die individuellen Wirklichkeiten der Erkrankten“ , so ist es dem Flyer zu der Modellwerkstatt „Das bio-psycho-soziale Modell in Forschung und Praxis auf dem Prüfstand“ zu entnehmen.


Freitagnachmittag: Audiointerview und Reflektierte Kasuistik

Bericht von Gisela Volck

Christian Schubert stellte uns für eine reflektierte Kasuistik ein Audio-Interview, ein Interview zu Beginn der Forschungsaufzeichnungen erstellt, zur Verfügung. Die Teilnehmer hörten das Interview und konnten das Gesagte gleichzeitig mithilfe eines vorliegenden Transskriptes verfolgen.
Wir erfahren, dass die Erkrankung, systemischer Lupus erythematodes (SLE), seit acht Jahren bekannt ist, „begonnen hat es mit einem Hautausschlag“, es war das Todesjahr des Vaters. Nach drei Jahren Kortisontherapie entschloss sich die Patientin zu einer Psychotherapie. Gelenkschmerzen sind häufig. An bedeutsamen Vorerkrankungen wird eine Tuberkulose genannt, es war in der Zeit des Abiturs.

Christian Schubert stellt die Ergebnisse seiner Einzelfallstudie vor.

Sie, 57 Jahre alt, ist seit 30 Jahren verheiratet, eine Ehe aus pragmatischen Gründen. Sie hat vier Kinder, die Älteste hat sie mit in die Ehe gebracht. Der Vierte, der Nachzügler, 15 Jahre alt, lebt noch zuhause. Sie selbst hat drei Geschwister, eine ältere und eine jüngere Schwester und einen jüngeren Bruder. Die Familie kommt aus Osttirol. Der Vater war katholischer Pfarrer, mit der Geburt der älteren Schwester gab er das Amt auf, er entschied sich für die Familie, eine Art Familiengeheimnis.

Sie ist immer beschäftigt, hat eine Halbtagsarbeit und verschiedene Nebenjobs, den Haushalt und die vier Kinder, von denen jetzt allerdings drei aus dem Haus sind. In der Psychotherapie hat sie gelernt, dass sie ihres Glückes Schmied ist, dass sie „Nein“ sagen darf, dass in allem auch Vorteile zu finden sind. Sie bezeichnet sich als stolz, besonders ihrem Mann gegenüber. Sie fragt sich, was für die Wissenschaft rauskommen kann und beendet das Interview mit: „Das ist nicht alles für die Fisch“.

Die reflektierte Kasuistik fußt auf unserem Modell der Integrierten Medizin mit den drei Säulen Konstruktivismus, Semiotik und Systemtheorie.

Die 30 Teilnehmer der Modellwerkstatt reflektieren gemeinsam die Kasuistik. Die reflektierte Kasuistik , wie wir sie seit vielen Jahren durchführen, fußt auf unserem Modell der Integrierten Medizin mit den drei Säulen Konstruktivismus, Semiotik und Systemtheorie. Mithilfe vorgegebener Fragen gilt es die verschiedenen Konstrukte, die unterschiedlichen Blickwinkel und Interpretanten der Teilnehmer sowie die verschiedenen Systemebenen zu erfassen und lebendig werden zu lassen. Ein wichtiges Prinzip der reflektierten Kasuistik ist das „basisdemokratische Vorgehen“. Jeder kann seine Einfälle kundtun, Bewertungen und Diskussionen zu den Beiträgen sind zunächst unerwünscht. Gemeinsam werden folgende Fragen durchgegangen:

  1. Was ist Ihnen aufgefallen?
    Gefragt ist nach Gefühlen, leiblichen Wahrnehmungen, was ist in Ihnen passiert? Beispiele: Quälend, ermüdend, dicker Klopper, ein ganzes Leben Trostlosigkeit, Mann – Frau – Thema, komisches Lachen, harmlos, leblos, Heimat.
  2. Und warum gerade das?
    Haben Sie eine Ahnung, welche Perspektive Sie in diesem Moment eingenommen haben, hat das etwas mit Ihrer Welt, Ihren Bedürfnisse zu tun? Beispiele: Erinnerung an die eigene enge Welt, Gefängnissituation, Forschung und Gefühle, der Arzt ist nicht gebraucht.
  3. Was würden Sie gerne noch von dem Patienten wissen?
    Sie geben etwas über ihr System kund, was Ihnen für ihr Ordnungssystem noch fehlt. Beispiele: Aus der Gefühlswelt, gibt es innerpsychische Konflikte?
  4. Wie verstehen Sie die Kasuistik auf Ihrem beruflichen Hintergrund?
    Welches theoretische Konzept haben Sie? Beispiele: Falsches Selbst, TBC und Autoimmunerkrankung, Lupus im Schafspelz.
  5. Wie würden Sie weiter vorgehen, wäre es Ihr Patient?
    Beispiele:Kein Behandlungsauftrag, kein expliziter Leidensdruck.
  6. Gemeinsame Wirklichkeit in der Gruppe?
  7. Wie wurde die Moderation erlebt, Frage an Gruppe und Moderator?
    Beispiel: positiv.
  8. Was fängt der vorstellende Kollege mit den Eindrücken und Rückmeldungen an?
    Der forschende Kollege Christian Schubert erklärt: die Werkstatt ist der Patientin , die im letzten Jahr verstorben ist, gewidmet. Er fragt sich, wo das Leben der Frau geblieben ist, untergegangen in Krankheit, Strafe, Schuld und Katholizismus, das alles habe er in den Rückmeldungen gefühlt.

Samstagvormittag: Ergebnisvorstellung der Integrativen Einzelfallanalyse der Patientin

Bericht von Gisela Volck

Christian Schubert stellt einen neuen Ansatz der Beziehungsforschung vor. Besonders an diesem Ansatz ist die Mitberücksichtigung des Faktors Zeit und die Frage nach der Bedeutung der Ereignisse für den Patienten. Das Forschungsdesign wird anhand der Daten der hier durch das Audiointerview bekannten Patientin vorgestellt.

Während der Versuchsphase sammeln die untersuchten Personen unter Alltagsbedingungen ihren gesamten Harn in Abständen von 12 Stunden. Im ebenfalls 12-Stunden-Abstand wird die emotionale Befindlichkeit mithilfe verschiedener Fragebögen erfasst, daneben Alltagsroutine, subjektive Beschwerden, emotional belastende und erfreuliche Dinge. Einmal pro Woche findet ein semistrukturiertes Tiefeninterview statt, dabei wird auf der Basis einer vertrauensvollen Beziehung gearbeitet. Idee ist, die subjektive Bedeutung der Ereignisse zu rekonstruieren.

Die gesammelten Harnproben werden analysiert. Ein wesentlicher Parameter ist das Neopterin, ein Marker der Immunaktivität. Die Fragebögen und Interviews werden kategorisiert. In Zeitreihenanalysen können psychosoziale Zeitreihen und Zeitreihen des Stresssystems (z.B. Cortisol, Neopterin) korreliert werden. Dabei zeigt sich, dass bei der Autoimmunerkrankung SLE der bei Stress bekannte Anstieg der Entzündungsparameter mit anschließender Rückregulierung durch Cortisol nicht stattfindet, sondern vielmehr durch einen bestehenden Hypocortisolismus der stressbedingte Entzündungsanstieg nicht eingedämmt werden kann. Die Dauer der psychophysiologischen Verzögerung, Zeit zwischen Ereignis und physiologischer Reaktion, ist durch die persönliche Bedeutung, die das Ereignis für den Patienten hat, das Ausmaß der psychischen Auseinandersetzung, bestimmt.

Bei der hier vorgestellten Patientin kann nun aufgezeigt werden, dass bei scheinbar bedeutungslosen Alltagsereignisse Entzündungsparameter ansteigen bei gleichzeitig eingeengter Wahrnehmung der eigenen Stimmung, ein Spezifikum für die Krankengeschichte dieser Patientin.


Gruppendiskussion

Bericht von Gerlind Leininger

Ausgehend von Christian Schuberts Vortrag, der die Methodik und Ergebnisse neuroimmunologischer Untersuchungen am Beispiel zweier Einzelfallstudien erläuterte, entspann sich unter der Moderation von Anna Staufenbiel-Wandschneider und Philipp Herzog eine lebhafte und bewegende Debatte.

Die Diskussion beschrieb einen Bogen von Beiträgen, die zunächst vom Vortragsinhalt direkt inspiriert konkrete Fragen zu Technik und Ergebnissen reflektierte, um sich dann hin zu eher erkenntnistheoretischen Fragen der Wissensgewinnung überhaupt zu entwickeln.

Bezüglich der Forschungsergebnisse ergänzte Christian Schubert zunächst Grundlagenwissen:

Hypocortisolismus findet sich bei verschiedenen Erkrankungen, so beispielsweise Autoimmunerkrankungen oder auch bei Mamma-Ca. Die HHN-Achse reagiert nicht mehr adäquat, im Stress wird zu wenig Cortisol ausgeschüttet. Bei gesunden Probanden finden sich bezüglich einiger der von der Forschungsgruppe untersuchten Parameter signifikant abweichende Befunde von an Lupus erythematodes erkrankten Patientinnen: bei LE-Patientinnen sind die Selbstratingkurven von Stimmungs- und Gereiztheitskomplexizitäten gegenläufig, bei Gesunden verlaufen sie annähernd parallel; das bedeutet, LE-Patientinnen dürften Gereiztheit in Stress-Situationen nicht so flexibel wahrnehmen wie das gesunde Probandinnen tun.

Man hat bei komplex traumatisierten Patienten hypotrophe Nebennierenrinden gefunden, ein Befund, für dessen Genese diskutiert wird, ob frühe, fortgesetzte Traumatisierungen zu einer Dauerstressreaktion beim Kind führen mit ständig erhöhten Cortisolausschüttungen und nachfolgender Erschöpfung des Systems.

Daran knüpfte sich die Frage, ob die Belastung, die wir als Ärzte im Kontakt mit traumatisierten Patienten erleben, messbar wäre? Und ob wir das für wünschenswert hielten?
Woran sich die Frage knüpft, in wie weit in Traumatherapien Stress durch die Therapie induziert wird?

Ein zweiter Themenkomplex kreiste um die Rolle des Forschers als teilnehmendem Beobachter in den Schubertschen Untersuchungen.

In diesem Sinn erlebten die Teilnehmer die Diskussion und die Tagung insgesamt als eine Bewusstmachung einer Fülle von Ordnungsübergängen, fast wie eine Bachkantate, die beispielhaft für das Erleben eines Gesamtkunstwerks benannt wurde.

Die integrativen Einzelfallanalysen gehen mit einer intensiven Begleitung durch das Forscherteam einher, Forschung und Behandlung sind miteinander verschränkt. Entsprechend bedeutet das Ende der zweimonatigen intensiven Befunderhebung und wissenschaftlichen Begleitung auch einen Abschied, der, nach immunologischen Kriterien, bei einigen der Patientinnen eine messbare Stressreaktion auszulösen vermag. Interventionen während der Beobachtungsphase beeinflussen mutmaßlich das Erleben der Betroffenen. Die Qualität der Arzt-Patientinnen-Beziehung lässt sich durch immunologische Parameter nicht messen, und es kommt die Frage auf, ob das überhaupt wünschenswert wäre, ob wir den Zauber um das Erleben der Beziehung nicht erhalten wissen möchten.

Ein dritter Themenkomplex befasste sich mit dem Tagungsthema. In welchem Verhältnis stehen Schuberts Forschung und das Bio-psycho-soziale Modell?

Schuberts Forschung weist auf humoraler Ebene bio-psycho-soziale Prozesse der gegenseitigen Beeinflussung nach. Passung und Passungsverlust werden auf immunologischer Ebene beschreibbar. Die Notwendigkeit, sich in Abhängigkeit von der Fragestellung sowohl des Modells der trivialen als auch das der nicht-trivialen Maschine zu bedienen, wird erneut sehr deutlich.

In diesem Sinn erlebten die Teilnehmer die Diskussion und die Tagung insgesamt als eine Bewusstmachung einer Fülle von Ordnungsübergängen, fast wie eine Bachkantate, die beispielhaft für das Erleben eines Gesamtkunstwerks benannt wurde.

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