Die Kunst des Hoffens. Kranksein zwischen Verlust und Neuorientierung.

Professor Maio dankt Karl Kardinal Lehmann für seinen Beitrag. © Sven Eisenreich

3. Freiburger Symposium zu Grundfragen des Menschseins in der Medizin

23.-24. Mai 2014 in Freiburg

Es war bereits das dritte Symposium dieser Art, zu dem Professor Giovanni Maio vom Institut für Ethik und Geschichte der Medizin nach Freiburg eingeladen hatte. Der Titel allein: „Die Kunst des Hoffens – Kranksein zwischen Verlust und Neuorientierung“ vermochte vielleicht zunächst zu der Frage führen, ob und wie man sich an zwei Tagen mit diesem Thema auseinandersetzen kann. Aber man kann – und zwar auf sehr inspirierende Art und Weise.

Zunächst sei gesagt, dass das Tagungsthema Bezug nimmt auf die beiden vorangegangenen Symposien in den Jahren 2010 und 2012. Den Auftakt bildete seinerzeit „Abschaffung des Schicksals? – Menschsein zwischen Gegebenheiten des Lebens und Medizin-technischer Gestaltbarkeit[1]“. Es folgte 2012 „Ethik der Gabe – Humane Medizin zwischen Leistungserbringung und Sorge um den anderen[2]“.

Beide Veranstaltungen sind mittlerweile unter gleichnamigem Titel als Tagungsband erschienen und machen es möglich, die durchgehend sehr gehaltvollen Vorträge zuhause in aller Ruhe nachzulesen. Dies ist auch für die dritte Tagung geplant.

Es erfordert nicht nur Hoffnung, sondern vor allem auch Mut, eine Veranstaltung zu planen, die Freitags um 13.00 Uhr beginnt, Samstags erst um 18.00 Uhr endet (bei bestem Sommerwetter) und bei der jeder Hauptredner eine Stunde Vortragszeit hat. Das ist eine Menge Zeit, die Maio sich nimmt und anderen abverlangt. Aber der Erfolg scheint ihm Recht zu geben. Am Freitag musste man kurzerhand von der Aula auf das Audi Max der Uni Freiburg ausweichen, weil es so viele Anmeldungen gebeten hatte und auch am Samstag war die Veranstaltung bis zum Schluss gut besucht.

Wie schon zuvor teilten sich Philosophen das Thema mit Klinikern und Theologen. So ist es gerade diese Entrückung aus dem Alltag, die es (wieder) möglich macht, das eigene Handeln in Frage zu stellen und ein bisschen klarer zu sehen, ohne dabei den Praxisbezug zu verlieren. Den Auftakt bildete diesmal Karl Kardinal Lehmann.

Er verwies darauf, wie sehr der Begriff Hoffnung auch und gerade nach dem Ende des 2. Weltkriegs in Deutschland eine neue Bedeutung bekam, nämlich dadurch, dass es doch „irgendwie“ weitergehen könnte.

Er setzte so das Verhältnis des Menschen zu seiner Zukunft in den Mittelpunkt:

Wir leben für etwas, das wir noch nicht erreicht haben.

Wir leben für etwas, das wir noch nicht erreicht haben“, und begründete viele seiner Argumente selbstredend biblisch-religiös. Dennoch nahm er mit seinen 12 Thesen zum Hoffen bei unheilbarer Krankheit durchaus Bezug auf einen klinischen Alltag, Hoffnung hat für ihn den Charakter des Vertrauens. Gleichwohl betonte er, dass es „wirkliche Erfüllung nur im Nu des Augenblicks gibt“ und dass „ein erreichtes Paradies aufhört zu sein.“

Eine zutiefst menschliche und in der Tat Hoffnung gebende Antwort fand er auf die Frage eines Teilnehmers, ob es auch so etwas wie eine non-verbale Form des Hoffens gebe. Dies sei für ihn ein „dabei bleiben“, also ein Zeichen dafür, nicht allein gelassen, begleitet zu werden.

Joachim Küchenhoff knüpft als Psychoanalytiker an Lehmann an. Er nimmt das Gedicht von Hölderlin An die Hoffnung als Bild für die Arbeit des Analytikers. Die darin beschriebene Blume Herbstzeitlose stellt für ihn ein Symbol der drei Zeitformen dar: Die Blume als Symbol für Freude und Schönheit im Hier und Jetzt, der Herbst als Hinweis auf die Vergänglichkeit und der Begriff des Zeitlosen als Verweis auf die Endlichkeit.

So ist für Küchenhoff Hoffnung in der Therapie durch die Erinnerungsarbeit möglich, die Neues möglich macht, er betont aber, dass der Analytiker meist einen anderen Blick auf die Zukunft hat als der Patient, zumindest am Beginn einer Behandlung. Im Hier und Jetzt ist es die geteilte Gegenwärtigkeit, die Hoffnung machen und sich erst in der analytischen Spärlichkeit entwickeln kann.

Da die Position des Nicht-Wissens konstitutiv zur analytischen Therapie gehört, ist sie auch eng mit dem Begriff der Hoffnung verbunden, denn Hoffen ist eben stets auch ein Nicht-Wissen. Radikale Hoffnung kennt ihren Gegenstand nicht, sie ist für Küchenhoff eine Art „semiotische Unterströmung der symbolischen Sprache“. Der Sprache kommt dabei eine besondere Bedeutung zu, da das Sprechen zeitlebens eine affektive Spiegelung ermöglicht. Leiden beschreibt er als „Aufbewahrungsort einer verschütteten Subjektivität“. Aber nicht jedes Leiden ist positivierbar, so dass Hoffnung nicht selten auf ein Ertragen-können abzielt. Er schließt mit dem Engel voller Hoffnung von Paul Klee, der selber an einer Sklerodermie schwer erkrankt war und trotzdem Hoffnung besaß.

Für Verena Kast aus Zürich ist Hoffnung eine Grundemotion, die uns einem Licht zuwenden lässt, dass noch nicht sichtbar ist. Für sie hat es den Charakter eines positiven Erwartungsaffekts und entspricht mehr einer emotionalen Grundgestimmheit, vor allem seit die Hoffnung auf das Jenseits viele Menschen nicht mehr begleitet. Sie leitet sich aber eng aus unseren frühen Bindungserfahrungen ab, denn der freundliche Blick des Gegenübers schafft Bindung und Vertrauen. Somit kann man sich aber – auch später – immer wieder zur Hoffnung entschließen. Für Kast ist Freude die kleinere Schwester der Hoffnung, sie bildet einen wesentlichen Übergang vom (Hoffnung) Haben zum (freudig) Sein.

Vorfreude ist die kleinere Schwester der Hoffnung, sie bildet einen wesentlichen Übergang vom (Hoffnung) Haben zum (freudig) Sein.

Gerade für Menschen in Krisen, die psychotherapeutischen Hilfe in Anspruch nehmen, ist es wichtig, nicht nur ihre Biographie des Leidens erzählen zu können, sondern auch ihre Biographie der Freude. Nett in diesem Zusammenhang auch der Hinweis auf die Vorfreude. Sie ist eine Imagination auf der Basis der Hoffnung, sie kann uns von niemandem genommen werden, ist aber auch nicht nachholbar. Insofern ist auch die mögliche Enttäuschung für Kast kein Grund auf Vorfreude verzichten zu wollen.

Den Abschluss des Freitags bildete Eckhard Frick. Er ist Professor für Spiritual Care an der Universität München und kehrt zunächst zurück in die Zeit ärztlichen Paternalismus, in der es verpönt war, den Patienten aufzuklären, um ihn nicht seiner Hoffnungen zu berauben. Er untermauert seinen Ausflug mit einem exemplarischen Beispiel bei Plügge (1962), der bei einer Brustkrebspatientin eine „pythische Antwort“ empfahl und den aktuellen Zustand stets so deutete, dass eine Hoffnung offenbleiben kann. Bezugnehmend auf M’Uzan betreibt aber auch der Arzt so etwas wie eine Ich-Spaltung mit dem eigenen Sterben, die passager notwendig ist, aber Abschiednehmen auch verhindern kann.

Frick stellt eine Untersuchung aus dem Krankenhaus der Barmherzigen Brüder in München vor, die untersuchte, was die Anliegen von Patienten waren, die nach einer Pflegekraft geklingelt hatten. Viele Kontakte waren von impliziten Fragen oder Botschaften begleitet, die auf Beruhigung oder Hoffnung zielten. Sie waren also von bindungsrelevanten Signalen gemischt.

Frick unterscheidet zwischen der gemeinen Alltagshoffnung, die meist ziel- bzw. objektgerichtet ist, eher weltlichen Charakters ist und somit auch enttäuscht werden kann. Demgegenüber steht die andere (echte) Hoffnung, die unbestimmt ist. Sie sichert dem Patienten, der sich verloren sieht, die Zukunft, ein Wieder-Heil-Werden der Person. Er nennt diesen Übergang die „Transzendenz in der Hoffnung der Verlorenen“, die mit Enttäuschung und Verzweiflung einhergeht, aber einen ganz neuen Raum des Hoffens eröffnet.

Am Samstag gab es mit Friedo Ricken einen Grundkurs in philosophischer Theorie. Er führte in akademischer Präzision durch die Lehre von Platon und Thomas von Aquin, ausgehend von der Frage, ob die Hoffnung eine Grundbedingung für ein gutes Leben sei.

Wieder im Wechsel mit einem klinischen Fach berichtete Peter Stulz als em. Chefarzt der Klinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie von seinen Erfahrungen. Er stellte zunächst in den Vordergrund, dass die Medizin seit jeher ein Fach der Unwägbarkeiten war und ist. Durch den Paradigmenwechsel hin zu einer naturwissenschaftlich orientierten Medizin schien es aber möglich, die Unwägbarkeit weitestgehend zu verbannen und durch eine (Pseudo-)Sicherheit zu ersetzen.

Die Durchführung doppelblind-randomisierter Studien sagt so vielleicht etwas über Wahrscheinlichkeiten, aber nichts über „Wahrheiten“ aus.

Die Durchführung doppelblind-randomisierter Studien sagt so vielleicht etwas über Wahrscheinlichkeiten, aber nichts über „Wahrheiten aus“. Unwägbarkeiten müssen in einer menschlichen Medizin als integrativer Bestandteil akzeptiert und behutsam kommuniziert werden. Der Arzt ist nicht dafür da, Sicherheit zu produzieren. Gleichzeitig verweist er auf das Paradox, dass man bei eigener Krankheit auf das Beherrschen einer guten Technik hofft und sich einen Arzt wünscht, der Sicherheit gibt. Er führt dazu das Beispiel von Franz Ingelfinger an, dem langjährigen Herausgeber des New England Journal of Medicine, der selber an Speiseröhrenkrebs erkrankt war. Auf der Suche nach der bestmöglichen Therapie war dieser von den zum Teil widersprüchlichen Empfehlungen seiner Kollegen verwirrt und ging zu seinem Hausarzt. Dieser antwortete auf die Frage, was er denn nun tun solle: „What you need, is a doctor!“ Er fasste neuen Mut, fing wieder an zu arbeiten, hielt Vorträge und ließ sich von seinem Hausarzt bis in den Tod begleiten. Für Stulz ist Hoffnungslosigkeit das vorweggenommene Scheitern.

What you need, is a doctor!

Ingolf Dalferth führte in die Theologie zurück. Er beschreibt Hoffen als ein zutiefst menschliches Phänomen, ja für ihn begründen Menschen damit überhaupt ihre Menschlichkeit. In seiner Definition ist Hoffnung der Sinn für die Gabe der Möglichkeit des Guten. Oder mit Kirkegaard ausgedrückt: „Sich erwartend zur Möglichkeit des Guten zu verhalten, heißt hoffen. Sich erwartend zur Möglichkeit des Bösen zu verhalten, heißt fürchten“.

Insofern kann Hoffen aus der Anthropologie des Mangels betrachtet werden, also als eine Form des Begehrens was sein soll. Oder aber aus einer Anthropologie der Gabe, in der Hoffen ein Modus der Liebe ist, in dem wir nicht wissen, was sein wird.

Von Santiago Ewig, Chefarzt der Kliniken für Pneumologie und Infektiologie, Thoraxzentrum Ruhrgebiet, wird dann der Begriff der biologischen Utopie eingeführt, der von der Pharmaindustrie ad absurdum geführt mit dem Slogan: „Die healthy!“ Dabei wird durchaus ernsthaft behauptet, Krankheit sei überwind- und ausrottbar, vor allem mit den Methoden einer personalisierten Medizin, der selbst Ewig gewisse Erfolge nicht absprechen kann. In der Praxis sterben aber in seinem Fach 90 Prozent der Lungenkrebspatienten innerhalb des ersten Jahres, ohne dass im Einzelfall vorhersagbar wäre, wen es trifft und wen nicht, auch wenn er immer wieder danach gefragt werde.

So sieht er eine seiner Hauptaufgabe darin, einen Raum für „realistische Hoffnungen“ zu eröffnen. Ewig: „Die falsche Hoffnung darf nicht kaltblütig bloß gestellt werden, aber auch nicht unbegründet genährt werden“. In der Hoffnung vieler seiner Patienten sieht er daher so etwas wie eine Ur-Hoffnung des Kindes, dass das Fieber nur vorübergehend sei. Es gebe aber eine Hoffnung jenseits dieser Ur-Hoffnung, die nur durch Enttäuschung, Verzweiflung und Empörung zu erreichen sei. Gerade die Empörung sei es, die auch Ewig bis heute spüre, wenn junge Menschen mit einer infausten Prognose zu ihm kämen, und er nicht akzeptieren könne und wolle, dass diese bald sterben werden.

Den Abschluss dieser Tagung bildete schließlich Emil Angehrn aus Basel, em. Professor für Philosophie, der in einer Art Synopsis den Begriff der Hoffnung sezierte. Ausgehend vom Werk Ernst Blochs „Das Prinzip Hoffnung“ beleuchtete er den Begriff von verschiedenen Seiten. Dabei verweist auch er auf die drei zeitlichen Dimensionen des Lebens (Vergangenheit, Gegenwart, Zukunft), aus denen sich unsere Fähigkeit zum Hoffen speist. So ist die „Vergangenheit voll von ungewordener Zukunft“ (Bloch) und Angehrn dazu: „Die ursprüngliche Glückserinnerung aus der Kindheit ist die Erinnerung an ein Versprechen.“

Alles in allem war es eine rundum gelungene Veranstaltung mit einem hohen Anspruch, und ich freue mich schon auf den Tagungsband, in dem sicher vieles noch ausführlicher dargestellt werden wird.

 

[1] Maio G: Abschaffung des Schicksals? Verlag Herder 2011.

[2] Mai G: Ethik der Gabe. Verlag Herder 2014.

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Sven Eisenreich
Dr. med. Sven Eisenreich
Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie