Tagungsbericht von der AIM-Modellwerkstatt 2014
“Sprich, damit ich dich sehe!” (Sokrates)
Narrative Co-Konstruktion in der Therapeut-Patienten-Beziehung
“Kommunikation ist primär die Voraussetzung für den Aufbau einer gemeinsamen Wirklichkeit zwischen Therapeuten und Patienten. Von der Qualität dieser Passungsarbeit hängt es ab, ob salutogenetische Ressourcen und Selbstheilungskräfte im Patienten aktiviert werden oder über Nocebo-Effekte Resignation, Ohnmacht und Autonomieverlust droht.” (Flyer, Werner Geigges).
Mithilfe der klinischen Linguistik und Semiotik, anhand von Videobeispielen, einem Transskript und einer persönlichen Fallvorstellung wurde während dieser beiden Tage die narrative Co-Konstruktion zwischen Arzt und Patient aus verschiedenen Blickwinkel betrachtet.
Narrative Co-Konstruktion und die Entwicklung einer therapeutischen Beziehung
Elisabeth Gülich, Heike Knerich, Carl Eduard Scheidt
Frau Gülich (Bereich Linguistik) hebt verschiedene Aspekte der Arzt-Patient-Kommunikation hervor:
- das Gespräch ist das zentrale Kommunikationsmittel
- dazu gehört die Wertschätzung des gesprochenen Wortes
- die Reduktion des Gesprächs wird kritisch gesehen
- die gesamte Arzt-Patient-Interaktion verdient der Aufmerksamkeit.
Sie unterscheidet den paradigmatischen Modus (Daten werden isoliert) und den narrativen Modus (durch die Mitwirkung des Zuhörers wird ein Raum eröffnet). Narrative Co-Konstruktion und die Entwicklung einer therapeutischen Beziehung beeinflussen einander.
Das Erzählen beinhaltet die Spuren der Erinnerungsarbeit.
Aus dem Blickwinkel der Linguistik bedeutet Erzählen die Rekonstruktion der Ereignisse, eine szenische Rekonstruktion. Das geschieht häufig im Frage-Antwort-Stil. Das Erzählen beinhaltet die Spuren der Erinnerungsarbeit.
In der Analyse der Erzählungen wird auf den gesamten Prozess, die Erzählansätze und -fragmente, die Erzählinteraktion und Relevanzsetzung geachtet. Bzgl. der Co-Konstruktion wird die interaktive Vervollständigung, als eine Arbeit am gemeinsamen Ziel betrachtet. Sprachliche Verfahren wie Verzögerung, Wiederholung, Selbstkorrektur, Konstruktionswechsel, Reformulierungen und metakursive Kommentare werden dabei erfasst.
Frau Knerich (Bereich Linguistik) führt in die Arbeit mit dem Transkript, angereicherte Verschriftlichung, ein.
Ein Arzt-Patient-Gespräch wird per Video und Transkript gezeigt.
Um im Arzt-Patient-Gespräch auf ein Thema aus dem belasteten Bereich des Lebens zu kommen bedarf es einer “Mindestthematisierungszeit”.
Herr Scheidt (Bereich Psychosomatik, Psychotherapie) fasst, nachdem er die Einfälle der Zuhörer feinfühlig gesammelt hat, zusammen und ergänzt mit seinen Gedanken:
Um im Arzt-Patient-Gespräch auf ein Thema aus dem belasteten Bereich des Lebens zu kommen bedarf es einer “Mindestthematisierungszeit”, über die Länge wird spekuliert.
Er verweist auf eine Untersuchung von Robyn Fivush und Anjali Vasudeva, 2002: Remembering to Relate: Socioemotional Correlates of Mother-Child Reminiscing. Dabei geht es um die Annahme, dass zwischen der Art der Mutter-Kind-Bindung und der Erinnerungsfähigkeit eine Korrelation besteht. Ein Ergebnis ist, dass die narrative Kompetenz zur Bindungssicherheit in Beziehung steht.
Geteilte Erfahrung zwischen Arzt und Patient, die Erfahrung einer gemeinsamen Wirklichkeit entsteht in dem Netz der Erfahrung des Patienten, der hermeneutischen Kompetenz des Arztes, der therapeutischen Beziehung, des Narrativs und der Co-Konstruktion. Schwerpunkte der Co-Konstruktion liegen in der Ereignisabfolge, der Klärung der emotionalen Bedeutung und der Benennung des Kontextes.
Funktion von Patienten-Narrativen für den medizinischen Erkenntnisprozess
Karl Köhle
Es wird ein Videobeispiel eines Arzt-Patient-Gesprächs gezeigt.
Da auf dasselbe Gespräch in den Ausführungen K. Köhles und Armin Koerfers in dem Kapitel „Das Narrativ“ in Uexküll, Psychosomatische Medizin,Ttheoretische Modelle und klinische Praxis (Adler RH, Herrmann JM, Köhle K. et al. (Hrsg.) 7. Aufl. München: Elsevier, Urban & Fischer) Bezug genommen wird, wird zur Veranschaulichung des Arzt-Patient- Gesprächs im Folgenden aus dem Kapitel zitiert (S. 360-363).
“A:Jetzt schildern Sie mir Ihre Symptome…ihre Beschwerden.
P: Schwindel, dermaßen schlimmer Schwindel, dass ich kaum gehen kann.”
Im Fortgang des Gesprächs bringt die Patientin ihr Leid mit der Erkrankung der Tochter und weiteren familiären Belastungen in Verbindung:
“P: Also ist sehr schlimm, Herr Doktor, ich geh ungeheuerlich gegen mich an, es ist so schlimm, dass…
Herr Doktor, dass war im Mai dieses Jahres, ja. Sie ist schon elf Jahre voll im Dienst. Gesund, nie etwas gehabt. Und da hatte sie im Mai Kommunion von der Neunjährigen…
Da schmiss sie nur die Beine so, ja in der Kirche. Alles hielt den Atem an…wusste nicht mehr, wo ihr Platz war…ging vollkommen/nicht zu uns hin, an eine andere Reihe…
Überhaupt es war/es war furchtbar
…es ist ein ganz schlimmer MS-Fall…Ja. Also gleich am Anfang schon so schlimm, nicht’n kleiner, ja…sie kommt in den Rollstuhl rein…
Aber es ist ein sehr, sehr schlimmer Fall, sie muss in den Rollstuhl, sie kann nichts mehr machen…Und da werde ich nicht mit fertig. Da werde ich nicht mit fertig…
Das (die Herzkrankheit des Mannes) hab’ ich alles immer im Griff gehabt mit ihm…Da (Belastung durch Behinderung des Enkelkindes) bin ich mit fertig geworden…Wenn ich da nicht stark wär’ gewesen, dann hätte unsere Tochter/wär` die nie mit dem Kind fertig geworden. Die hat damals überall gesagt: ‘Ich hab die Kraft von der Mutti bekommen. Ich hatte immer’ ne lustige Mutti, ja’.
Ich weiß auch nicht, was das ist. Eigentlich dürfte es nicht sein bei mir, denn ich war sonst sehr stabil…kann überhaupt nicht laufen…ihr Kopf ist wieder da. Vollkommen.”
In der folgenden Diskussion wird deutlich, wie die Patientin im Laufe des Gesprächs sich und damit dem Zuhörer Orientierung gibt. Nach der Mitteilung des sehr belastenden Ereignisses folgt eine erste Erklärung für den eigenen schlechten Zustand, darauf folgend ist ein Blick auf das schon Bewältigte, ihre Ressourcen, möglich. Der Abschluss zeigt eine Auseinandersetzung mit der Gegenwart, der Realität.
Die Entwicklung des Narrativs unter Beteiligung des Arztes (Co-Konstruktion) gibt der Patientin einen Teil ihrer Kompetenz und Stärke zurück, führt zur Selbstberuhigung, an der Gestik der Patientin gut zu verfolgen.
Paradigmatische Betrachtung allein hätte nicht weiter geführt, die Geschichte der Patientin, ihre Gefühle sind in dem Moment des Arzt-Patient-Gesprächs wichtige Bestandteile ihrer individuellen Wirklichkeit.