Dialogischer Vortrag auf der 18. Jahrestagung der Thure von Uexküll-Akademie für Integrierte Medizin in Frankfurt

Diagnosen im Alltag (Gisela Volck) und Diagnose: Was ist das eigentlich? (Bernd Hontschik)

Als wir uns in der Vorbereitungsgruppe dieser Tagung mit dem Tagungsthema befassten und wir uns der Entscheidung näherten, dass die DIAGNOSE im Mittelpunkt dieser Jahrestagung stehen sollte, ging Bernd Hontschik immer wieder ein Satz durch den Kopf, der lautete: “Diagnosen sind Schall und Rauch” und Gisela Volck dachte: “Diagnosen sind mächtig, allgegenwärtig und überschwemmen unseren Alltag”.

Gisela Volck zeigt das am Beispiel der ersten Stunde am Montag aus ihrem Praxis-Alltag.

Abbildung 1: Verkürzte Fassung eines Mikroszenenprotokolls.

Das könnte entspannt sein, wenn nicht eine zweite, eben doppelte Buchführung, die Datenverarbeitung, z. B. der Entlassungsbriefe aus dem Krankenhaus notwendig wäre!

Saß gerade noch Frau O. als unglückliche Geschäftsfrau, die um ihre Autonomie ringt, vor ihr, so sieht sie sich jetzt einem biotechnischen Modell gegenüber. Unglück und Schmerz werden mit der Harnsäure erklärt, die eindrucksvolle Liste der Herzerkrankung bestimmt das Bild.

Nicht viel anders ergeht es ihr bei Herrn Z., dem Kämpfer und der unglücklichen Frau U. mit ihrer Suchterkrankung. Lange Mängellisten, Aufzählung erfolgter Reparaturmaßnahmen, Benennung der Risikofaktoren. Neue Verhaltens- und Medikamentenpläne müssen erstellt werden, Fragen der Lebensbewältigung haben keinen Raum. Die Lebenswirklichkeit von Herr Z. und Frau O. und Frau U. bleiben dabei im Verborgenen. Zeit und Kraft werden von dem Maschinenmodell absorbiert, die Menschen mit ihren Geschichten verschwinden.

Nach acht Tagen stationärer Behandlung entnehme ich dem Arztbrief von Frau O. folgende Diagnosen:

• Aktivierte Arthrose des Großzehengrundgelenk
• Hyperuricämie
• Exsikkose
• Intermittierendes Vorhofflimmern
• Akute Verschlechterung der Nierenfunktion bei
• Chronische Niereninsuffizienz
• Chronische Herzinsuffizienz (NYHA IV)
• Arterielle Hypertonie
• Pulmonal arterielle Hypertonie
• Hochgradige Mitralklappeninsuffizienz
• Mittel- bis hochgradige Trikuspidalklappeninsuffizienz
• Persistierendes Foramen ovale, minimaler Links/rechts Shunt

Herr Z. hatte mit akutem Unterbauchschmerz in der vergangenen Nacht die Notfall-Ambulanz aufgesucht, dem Arztbrief sind folgende Diagnosen zu entnehmen:

• Z. n.eingeklemmter Leistenhernie li.
• Infizierte Hautmazeration li. Bauchfalte
• Dauertherapie mit Xarelto
• Z. n. 2xBypass re. Bein
• Diabetisches AVK Stadium II
• Bekanntes Poplitea-Aneurysma bds.
• Z. n. frustranen interventionellen Rekanalisationsversuch
• Z. n. ATA-Bypass bei Vorfußischämie
• Z. n. Herz.Bypass OP 2001
• Z. n. Herzinfarkt 1976
• Metformineinnahme bei Diabetes Mellitus
• Diabetes mellitus Typ II, Polyneuropathie, Angiopathie, beginnende Retinopathie, diabetischer Fuß

Dem Entlassungsbrief von Frau U. sind folgende Diagnosen zu entnehmen:

• V. a. obere gastrointestinale Blutung
• V. a. akute Gastroenteritis
• Hypertensive Entgleisung bei bekannter Hypertonie
• Alkoholentzugssyndrom
• V. a. dekompensierte Leberzirrhose
• V. a. hepatische Enzephalopathie
• Normochrome normozytäre Anämie,  DD Blutungs-Anämie
• Thrombozytopenie
• Exsikkose
• Hypokaliämie
• Dauer- bzw. Nebendiagnosen:
• Z. n. gastrointestinaler Blutung 2013
• Chronischer Alkoholabusus

Da bringt Bernd Hontschik die neue vortragsfeine Formulierung ins Gespräch: “Diagnosen sind reine Konstruktionen”. Diagnosen sind historische Konstruktionen, Diagnosen sind politische Konstruktionen, Diagnosen sind ökonomische Konstruktionen, und natürlich sind Diagnosen auch immanent medizinische Konstruktionen. Sprich: Was gestern die reine Lehre war, kann heute schon Schall und Rauch sein. Was heute die unumstößliche Wahrheit ist, kann morgen vielleicht schon Schall und Rauch sein. In diesem Sinne sind Diagnosen eben Schall und Rauch.

Ein eher neues Phänomen in der Medizingeschichte ist allerdings, dass Diagnosen nicht mehr zum ureigenen Repertoire der ärztlichen Kunst gehören, sondern dem Ziel des rein ökonomischen Überlebens der verschiedenen Leistungsanbieter im Gesundheitswesen untergeordnet werden. So ist ja jedem bekannt, dass in Krankenhäusern so lange an Diagnosen gefeilt, aufgeblasen und herumformuliert wird, bis das optimale Abrechnungsergebnis im DRG erreicht ist. Die Digitalisierung ist dabei eine unverzichtbare Voraussetzung für diese Deformation.

In diesem Sinne sind Diagnosen eben kein Schall und Rauch. Diagnosen sind Konstruktionen. Aber man muss Diagnosen auch Ernst nehmen, denn sie sind die Basis unseres medizinischen Handelns. Es ist eine verbreitete Unsitte in Arztbriefen, Diagnosen, Befunde, Symptome und Befindlichkeiten in einer wirren Reihe aufzuzählen, wie in den ausgeführten Beispielen zuvor. Diagnosen sind historische Konstruktionen, was sofort klar wird, wenn man sich beispielsweise die Krankheitstheorien und Behandlungskonzepte des Diabetes oder der Infektionskrankheiten vor Augen hält. Diagnosen sind politische Konstruktionen, was das Beispiel der Homosexualität verdeutlicht, die zunächst bestraft, dann medikalisiert und erst 1992 aus dem ICD-10 gestrichen wurde. Diagnosen sind ökonomische Konstruktionen, wie das Beispiel ADHS zeigt, wo zum Zweck der Vermarktung eines Arzneimittels ein Symptom, das es zu allen Zeiten gab, zu einer Diagnose erklärt wurde: Als ob Fieber eine Diagnose sei, weil man es mit Aspirin senken kann.

Da hakt noch einmal Gisela Volck mit der Frage nach der Diagnosen-Schwemme ein: Warum ist das so?

Zwei Aspekte nennt sie:

• Das mechanistische Menschenbild mit all den Diagnosen des Maschinenchecks hat tatsächlich zu großen Erfolgen in der Medizin geführt, die genannten Patienten sind dafür exemplarisch, und selbstverständlich sollen und wollen alle Nutznießer der modernen Medizin sein. Die Illusion der grenzenlosen Machbarkeit wird unablässig bedient, eben die Machbarkeit des Schicksals! Und wer kann sich dem entziehen?
• Zwischen Diagnosen und wirtschaftlichem Überleben der Praxisunternehmen, der Krankenhäuser und der Krankenkassen gibt es einen Zusammenhang: Chronikerziffer, zusätzliche Extravergütung bestimmter Diagnosen, DMP, DRG und schließlich der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich. Chronikerziffern und deren besondere Ausgestaltung werden von den Krankenkassen regelmäßig angefordert.

Unsere Kernkompetenz als Ärzte ist es vielmehr, Diagnosen zu konstruieren. Am wichtigsten ist es aus meiner Sicht, dass wir uns die Kompetenz zur Diagnose, die Kompetenz zur Konstruktion, zu dieser unverzichtbaren, grundlegenden Konstruktion unserer täglichen Arbeit, nicht aus der Hand nehmen lassen.

Bernd Hontschik fährt fort: Wir sollten eigentlich nicht länger sagen, dass wir Diagnosen “stellen”. Unsere Kernkompetenz als Ärzte ist es vielmehr, Diagnosen zu konstruieren. Am wichtigsten ist es aus meiner Sicht, dass wir uns die Kompetenz zur Diagnose, die Kompetenz zur Konstruktion, zu dieser unverzichtbaren, grundlegenden Konstruktion unserer täglichen Arbeit, nicht aus der Hand nehmen lassen.

Gisela Volck und Bernd Hontschik (Frankfurt a. M. 2015)

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