Plädoyer für die Weiterentwicklung medizintheoretischer und philosophischer Grundlagen der Integrierten Medizin
Von Ottmar Leiß, Regionalgruppe Frankfurt
Es ist äußerst begrüßenswert und verdienstvoll, dass zum 20-jährigen Bestehen der Akademie für Integrierte Medizin (AIM) drei der damaligen Mitbegründer / Mitglieder der ersten Stunde unter dem Titel “Auf der Suche nach der verlorenen Kunst des Heilens” (1) jetzt eine Sammlung von Aufsätzen und Vorträgen von Thure von Uexküll und anderen Mitgliedern der AIM aus den vergangenen 20 Jahren vorgelegt haben. In den verschiedenen Beiträgen des Sammelbands wird betont, dass Systemtheorie, Semiotik und Konstruktivismus die philosophischen und wissenschaftstheoretischen Grundlagen der Integrierten Medizin darstellen. Nachfolgend soll auf “blinde Flecken” im bisherigen Theoriegebäude der Integrierten Medizin hingewiesen und für eine Weiterentwicklung der medizintheoretischen und philosophischen Grundlagen der Integrierten Medizin plädiert werden.
Blinde Flecken im bisherigen Theoriegebäude der Integrierten Medizin
Beim Versuch, das Konzept der “Passung” selbstbezüglich auf die philosophischen Grundlagen der AIM anzuwenden, komme ich zu dem Schluss, dass Semiotik, speziell Biosemiotik, und Radikaler Konstruktivismus nicht gut zueinander passen.
Die Realität ist nicht vorhanden, sie muss konstruiert werden.
Im o.a. Sammelband (1) wird wiederholt auf das von Glasersfeld’sche Statement “Die Realität ist nicht vorhanden, sie muss konstruiert werden” verwiesen (2, 3). Im Radikalen Konstruktivismus (4-6) wird der Beobachter nur als erkenntniskonstruierende Figur, nicht als Teilnehmer einer gemeinsamen Lebenswelt gesehen. In der naturalistischen Sicht von Maturana und Varela (7) werden dem Gehirn autopoetische Eigenschaften zugesprochen. In beiden Fällen wird ein ontologischer Realismus bestritten. Peirce (8, 9) und moderne Biosemiotiker (10, 11) sind dagegen ontologisch Realisten. Ich glaube, dass hier stärker differenziert werden muss, wann sich der Begriff “Realität” auf Aussagen zur Ontologie der Welt bezieht und wann er Eigenschaften von Repräsentationen meint und dass geklärt werden muss, was ontologisch primär ist.
Zwar finden sich in der “Theorie der Humanmedizin” (12) und im wissenschaftstheoretischen Kapitel des Uexküll’schen Lehrbuchs (13) leidenschaftliche Plädoyers für eine Einführung des Subjekts in die Medizin, ein plausibles Konzept, wie das Subjekt in die Medizin integriert werden könnte, lässt sich jedoch nicht auffinden.
Warum das Subjekt (bisher) nicht in eine Theorie der Medizin “passt”, könnte m.E. damit zusammenhängen, dass die die Integrierte Medizin theoretisch fundierende Systemtheorie und Semiotik als “Interpretationskonstrukte” (14-16) der Peirce’schen Ebene der Thirdness zuzuordnen sind und dass der Konstruktivismus mit seinem Blick auf die Beobachterebene und auf indexikalische Kopplungen einer Secondness fokussiert ist, die Teilnehmerebene, die Firstness, jedoch medizintheoretisch weitestgehend ausgeblendet wurde, auch wenn sie in der Alltagspraxis des nieder-gelassenen Arztes den Ausgangspunkt ärztlichen Handelns darstellt – ein Aspekt, der in der AIM lediglich von Gisela Volk mit ihren Mikroszenen in der Hausarztpraxis (17) berücksichtigt wird.
Ansätze zu einer stärkeren Subjektorientierung finden sich andernorts in der Patienten-zentrierten Medizin (18) und in Dörner’s Lehrbuch der ärztlichen Grundhaltung (19).
Back to Firstness
Sieht man Medizin mit Kulturanthropologen wie Kleinman (20) und Geertz (21) als “kulturelles System”, in das man hineingeboren wird, an dem man teilnimmt und das man mitgestaltet oder sieht man in der Sichtweise des methodischen Kulturalismus (22-24) alle Wissenschaft, auch die Medizin, als Hochstilisierung einer lebensweltlichen Praxis an, dann geht man von der unhintergehbaren Lebenswelt aus, dann ist man mitten in der Teilnehmerebene, dann muss der Mensch nicht nachträglich in die Medizin eingeführt werden, dann ist das Subjekt von Anfang an “dabei”. Dann wird Kultur zur “Zwischenwelt” (25), dann relativiert sich die Wissenschaft, dann sind wir mitten im Dilemma des Holismus der Alltagswelt und der Stückwerk-Technik der Wissenschaft. Dann kann jede empirische Wissenschaft “als empirische Wissenschaft immer nur Stückwerk-Erkenntnisse produzieren und der Lebenswelt zur Verfügung stellen. Diese Stückwerk-Erkenntnisse sind sehr viel besser gesichert, gründlicher geprüft, genauer formuliert als das holistische Wissen unserer sonstigen Lebenswelt. Aber sie können für sich allein nicht existieren. Wenn sie einfach ausgeweitet werden zu einer “wissenschaftlichen Weltauffassung” dann haben sie in diesem Augenblick schon den Charakter der Wissenschaftlichkeit wieder verloren. … “Szientistische” Menschen-Wissenschaft wird immer nur in Form von Korrekturen an der alltagssprachlich konstituierten Weltansicht lebenswirksam werden.” (25).
Mein „Back to Firstness“ ist ein Plädoyer für das Primat der Teilnehmerebene vor der Beobachterebene, ist ein Plädoyer für eine Erkenntnistheorie und Philosophie der Lebenswelt, ist ein Plädoyer für die kulturalistische Sicht eines Primats des Handelns vor dem Sprechen und einer Fundierung von wahr und fasch in einer lebensweltlichen Handlungstheorie mit dem inhärenten Prinzip der methodischen Ordnung, den Zweck-Mittel-Relationen und der geltungstheoretischen Begründung am Handlungserfolg (22-24).
Auch Husserl’s Phänomenologie geht von einer Kritik der Wissenschaft aus und sieht in der phänomenologischen Herangehensweise einen der Wissenschaft vorgelagerten Ansatz der Erkenntnis. Wolf Langewitz hat versucht, den Ertrag der Neuen Phänomenologie von H. Schmitz (26) für die Psychosomatik auszuloten und nutzbar zu machen (27) – ein Ansatz, der in der AIM kaum wahrgenommen und nicht ernsthaft diskutiert wurde.
Meines Erachtens liegt das Problem phänomenologischer Herangehensweisen, auch das der Neuen Phänomenologie von H. Schmitz, im solipsischen, individuellen Vorgehen und im schwierig zu rechtfertigendem Geltungsanspruch individueller Erkenntnisse. Andererseits geht die Phänomenologie mit ihrer Forderung “zurück zu den Dingen” von einem kritischen Realismus aus, der mir persönlich – im Vergleich zu Prämissen des radikalen Konstruktivismus – näher liegt.
Eine auf die Peirce’sche Ebene der Firstness fokussierende Philosophie stellt die Leibphilosophie dar, wie sie von Gernot Böhme, Thomas Fuchs und insbesondere Bernhard Waldenfels vertreten wird (28-32). Der Leib als primärer Orientierungspunkt in der Welt, als Nullpunkt der Erfahrung, als Sensorium für Qualia, das ist – salopp formuliert – Firstness pur. Im Konzept des Leibes ist die dualistische Trennung in Körper und Geist noch nicht vollzogen. Für mich ist unverständlich, warum Fuchs und Waldenfels in der AIM noch nicht wahrgenommen wurden und noch nicht kritisch diskutiert wurden, zumal Thure von Uexküll leibphilosophischen Gedanken gegenüber sehr aufgeschlossen war (33) und zusammen mit anderen ein leib-phänomenologisch-psychotherapeutisches Buch mit dem Titel “Subjektive Anatomie” (34) herausgegeben hat.
Klinische Secondness oder das Symptom als Zeichen
Peirce versteht unter Secondness den Verweis von Zeichen auf etwas Anderes, so wie Rauch auf Feuer verweist. Wenn ich die Peirce’sche Semiotik im Kontext seines Gesamtwerks und seiner Einbettung in den Pragmatismus als Philosophie des Handelns sehe, dann ist mir die Rolle des Betrachters im Radikalen Konstruktivismus zu passiv und zu isoliert. Der Betrachter sitzt hier gleichsam irgendwo auf einem Hochsitz am Waldrand, von dem aus er die Welt betrachtet, er sitzt wie ein Pathologe vor seinem Mikroskop und konstruiert mit seinen Ferngläsern, seinen immunhistochemischen Spezialfärbungen, ein Bild von einer Realität, in der er selbst nicht vorkommt. Der Beobachter im Radikalen Konstruktivismus ist kein Mitspieler in lebensweltlichen Zusammenhängen. Als Arzt bin ich aber immer in einer durch den Patienten und seine Beschwerden charakterisierten Situation (35). Dieser Situation kann ich mich nicht entziehen, auch das Deuten der Symptome des Patienten findet in dieser Situation statt und das Interpretieren dieser Situation ist nicht l’art pur l’art, es ist eingebettet in mein ärztliches Tun und bestimmt mein therapeutisches Handeln. D.h. die ärztliche Beobachterebene ist immer mit der Teilnehmerebene verwoben und durch diese mitbe-stimmt. Ein Herauspräparieren der Beobachterebene aus der Lebenswelt, wie dies im Radikalen Konstruktivismus passiert, ist etwas Künstliches, etwas Konstruiertes, was mir zwar Klarheit über den Vorgang des Erkennens und Wissens verschafft, aber den Hiatus zum Handeln nur bedingt überbrücken hilft
Sieht man Medizin mit Aristoteles als praktische Wissenschaft und fokussiert man auf die handlungstheoretischen Grundlagen einer Medizin als praktischer Wissenschaft (35,36), dann wird verständlich, dass die gängige Erkenntnistheorie als Theorie naturwissenschaftlichen Erkennens (37) für die ärztliche Situation wenig hilfreich ist. Der naturwissenschaftlichen Erkenntnis geht es um gesetzesmäßige Zusammenhänge zwischen Dingen, bei der ärztlichen Diagnose handelt es sich um eine Einzelaussage zu einem bestimmten Patienten in einer bestimmten Situation (35). Sie erfordert ärztliche Urteilskraft, eine Tugend, die nötig ist, um den Hiatus zwischen probabilistischem Wissen einer Evidenz-basierten Medizin und dem konkreten ärztlichen Handeln in einer bestimmten Situation zu überwinden. Die praktische Fähigkeit der ärztlichen Urteilskraft muss man an Einzelfällen trainieren, so wie man das Spielen eines Musikinstruments immer wieder üben muss, bevor es “einverleibt” ist und blind beherrscht wird. Das Training der ärztlichen Urteilskraft mittels “Reflektierter Kasuistik” (38) wird zwar in der AIM betont, seine grundlagentheoretische Bedeutung für eine Medizin als lebensweltliche Praxis könnte jedoch noch stärker herausgearbeitet werden.
Ausdifferenzierung der Thirdness
Ein Symptom als Symbol zu sehen, gehört zur psychosomatischen Herangehensweise an eine Interpretation von Symptomen. In der von Thure von Uexküll initiierten semiotischen Betrachtungsweise von Krankheiten und im Denkstil der Integrierten Medizin und der Suche nach Passungsstörungen, hat R. Plassman versucht, ein biosemiotisches Modell der Psychosen zu entwickeln und das Zerreißen der narrativen Einheit bei Borderline-Patienten beschrieben (39). Plassmanns Ansatz (39-42) ist in der Psychiatrie und Psychotherapie bisher kaum weiterentwickelt worden. Ich bin kein Psychiater und kann diesbezüglich keine Vorschläge für eine Weiterentwicklung unterbreiten. In der Auseinandersetzung mit Handlungstheorien und ihrer lebensweltlichen Fundierung hat mich der Aspekt fasziniert, dass in dem noch so bizarren und (zunächst) unverständlich scheinendem Handeln von an Psychosen erkrankten Personen keine Irrationalität als “Zweckirrationalität” vermutet wird, sondern dass auch hier ein lebensweltliches Apriori, die Zweckrationalität menschlichen Handelns, unterstellt wird, um dann zu zeigen, dass die Irrationalität in der Inadäquatheit dessen besteht, was von den Erkrankten geglaubt wird. Der so diagnostizierte “Realitätsverlust” ist das definierende Kriterium für die Anwendung des psychopathologischen Begriffs “Psychose” (43).
Um Adäquatheit und Inadäquatheit von gedanklichen Modellen (37), um Realitätsnähe und Realitätsferne von “Interpretationskonstrukten” (14-16) um Brauchbarkeit oder Nutzlosigkeit historisch gewachsener nosologischer Krankheitsbegriffe (35,36) geht es auch in einer Theorie der Medizin als selbstreflektierende Thirdness der Medizin. Mein Plädoyer für ein grundlagentheoretisches Ausdifferenzieren der Thirdness ist eine Suchbewegung nach einem Mörtel, der biopsychosoziales Modell, Systemtheorie, Semiotik und konstruktivistische Sichtweisen als “Bausteine der Integrierten Medizin” (1) zusammenhält, ein Suchen nach neuen “passenden” Steinen zum Weiterbauen, und eine Sorge, ob die Statik des Hauses den Stürmen der Zeit und den Hochwasserfluten der Ökonomie standhalten kann und wie das Haus mit mehr Holz und Glas und Licht energetisch modernisiert und lebensnäher in den umgebenden Garten eingebunden werden kann.
Ottmar Leiß ist AIM-Mitglied und Gastroenterloge in eigener Praxis in Mainz. Literatur beim Verfasser.
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