Ein Beitrag über Integrierte Medizin in der täglichen Praxis

Von Gernot Rüter

In der Praxis des Hausarztes kommt es täglich zu eingreifenden Gesprächssituationen, die sich daraus ergeben, dass Menschen in existenzielle Krisen geraten. Die Krisen können durch akute Erkrankungen oder Exacerbationen chronischer Erkrankungen ausgelöst sein oder durch als bedrohlich oder erschütternd erlebte Umstände des persönlichen Lebens.Letztere können sich in emotionalen Auslenkungen, Angst, Depression, Erschöpfung, aber auch in Schlaf- und Konzentrationsstörungen äußern oder sich in somatisch fassbaren Symptomen wie Bluthochdruck, Palpitationen, Kopf- oder Bauchschmerzen manifestieren. Solche Begegnungen sind oft nicht planbar, werden bei der Terminvereinbarung nicht geäußert und bringen  so den Arzt in zeitlich und/oder emotional bedrängende und engende Situationen. Sicher hängt von der einzelnen Ärztin, dem einzelnen Arzt ab, wie sie/er damit umgeht.

Im Sinne antiker und neuer Lebenskunstphilosophie kann von der Notwendigkeit angepasster Selbstformung gesprochen werden.

Häufig werden aber eingreifende Lebensneuorientierungen beim Betroffenen notwendig sein, welche die Hausärztin unterstützend begleitet. Im Sinne antiker und neuer Lebenskunstphilosophie kann von der Notwendigkeit angepasster Selbstformung gesprochen werden. Dabei sind sowohl die fachlich-sachliche Kompetenz des Arztes gefragt, wie seine Fähigkeit zu empathischer Erfassung der speziellen Situation der Patientin und schließlich ein Sich-einlassen auf mögliche Neugestaltungswege, welche die Patientin für sich selbst als stimmig empfindet. Oft ist die Kenntnis des Patienten aus den Zeiten vor der Krise hilfreich, wie sie beim Hausarzt mit dem Terminus der “erlebten Anamnese” beschrieben ist. Diese Tätigkeit des Hausarztes lässt sich als “Hilfe bei fühlendem (Neu)gestalten” beschreiben. Mit der Sprache der Integrierten Medizin ist zwanglos auszudrücken, wie die Passungen des seitherigen Lebens nicht mehr tragfähig sind und wie nicht nur “An”-passungsleistungen an neue Situationen erforderlich werden – welche durch “Anpassungsstörungen” erschwert sein können -, sondern wie Neukonstruktionen der Umstände neue Passungen ermöglichen. Die wechselseitige Empathie als notwendiges Instrumentarium lässt sich durch Beachtung der Zeichen (Semiotik) in den Funktionskreisen beschreiben.

Als ein Gesprächsbeispiel soll ein erster Text dienen:

Sie war mir schon im „Zwischenwarten“ mit lächelndem Gesicht und schütterem Haar und blasser Haut unter einem Tuch aufgefallen. Ich höre von meinen Mitarbeiterinnen, sie sei nur zur Blutentnahme da, habe abends einen Termin zum Besprechen der Blutergenisse. Da ich zu dieser Nachmittagssprechstunde selbst nicht da sein werde, teile ich den MFAs mit, dass ich die Patientin sprechen möchte. Im Sprechzimmer begegne ich dann der Ende Vierzigjährigen Patientin, die mit einem Lächeln an meinem Sprechtisch sitzt. Sie hat das Tuch abgenommen, so dass ihr Kopf mit dem schütteren Haar der Chemotherapie-Patientin unübersehbar die Szene bestimmt. Sie berichtet, die Chemotherapie eines Non Hodgkin-Lymphom soeben beendet zu haben, nun sollte das Blut kontrolliert werden. Ich frage nach der Lokalisation des Lymphoms, interessiere mich für die Erstmanifestation. Nein, es sei weder an Lymphknoten noch an der Milz aufgetreten, sondern durch eine akute Entzündung des Ellenbogens in Erscheinung getreten. Die weitere Diagnostik habe Knochenherde eben an diesem Ellenbogen und dem knöchernen Schädel ergeben. Sie kommt aus einer Praxis in der weiteren Umgebung, die für ihre anthroposophische Konzeption bekannt ist. Ich frage danach, wie sie nun zu mir komme. Sie berichtet, dass sie ihre Wohnung habe aufgeben müssen und sei nun hier im Ort bei Freunden untergekommen. Die sind psychotherapeutisch tätig. Ich frage nach ihrem Beruf: Sie sei Psychologin, sie habe 10 Jahre in der Kinderonkologie gearbeitet, so sei der Umgang mit Chemotherapie ihr vertraut. Außerdem habe sie ihr Partner verlassen. Im Paargespräch, das im Kontext mit der Chemotherapie stattgefunden habe, sie ihr vom Partner mitgeteilt worden, dass er die Beziehung beenden wolle. Er habe schon die erste Frau an Krebs verloren, könne das nun nicht mehr mitmachen. Ich äußere spontan, manche Männer möchte man erwürgen und, dass in solchen Situationen sich manche charakterlos verhalten. Sie kämpft nur kurz mit den Tränen, ringt um Fassung, die sie dann auch wiederfindet. Es komme dazu, dass sie ihre Stelle aufgeben habe müssen und sie die Nachricht von ihrer malignen Erkrankung am selben Tag erhalten habe wie die Nachricht, an einer neuen Stelle den Arbeitsvertrag unterschreiben zu können. Ich schreibe die Patientin arbeitsunfähig und muss meinerseits um Fassung ringen. Eine Medizin-Studierende im 10. Semester ist Zeugin des Gesprächs und äußert nachher: “Das also haben Sie mit Ihren Erklärungen gemeint, man werden von Patientengeschichten ergriffen und in sie verwickelt.”

Ob eine Radiotherapie noch notwendig sein wird, hängt von Stagingkontrollen ab.

In den folgenden Tagen kommt es zu mehreren Sprechstundenkontakten. Zum einen geht es dabei um die Konzipierung und die Besprechung der Blutbildkontrollen, zum anderen dienen die Begegnungen der emotionalen Stützung und thematisieren Aspekte beruflicher Lebensplanung, einer möglichen Rehabilitation und Wohnortplanungen.

Das bedeutet, dass Hausärzte in Deutschland regelmäßig tausende solche Gespräche führen. Eine entsprechende Würdigung in der politischen oder professionellen Öffentlichkeit fehlt aber.

Geschätzt finden Gespräche dieser Art 5-10 Mal je Sprechstundenwoche statt. Das bedeutet, dass Hausärzte in Deutschland regelmäßig tausende solche Gespräche führen. Eine entsprechende Würdigung in der politischen oder professionellen Öffentlichkeit fehlt aber. Die Hausärztin, die solche Situationen gerne in Publikationen zur Diskussion stellen möchte, sieht sich zum einen mit Schweigepflichtsproblemen konfrontiert: umso präziser die relevanten Umstände beschrieben werden, je authentischer der Bericht ist, desto eher besteht die Gefahr individueller Identifizierbarkeit. Selbst das Einholen des Patienteneinverständnisses löst das Problem nicht, da oft Menschen seines Umfeldes benannt und beschrieben werden, die dann ebenfalls identifizierbar werden könnten. Zum anderen baut unser Verständnis von Wissenschaft auf einem hohen Abstraktionsgrad auf, dem Ausschalten des Individuellen. Berichte, welche die Person des Kranken und die seiner Ärztin mit zum Inhalt haben, werden eher als anekdotisch, esoterisch gar gesehen. Erst neuere philosophische Ansätze wie z. B. Hermann Schmitz‘ “Neue Phänomenologie” machen sich zu Aufgabe, ihre “Abstraktionsebenen näher an die unwillkürliche Lebenserfahrung heranzulegen”. Auch hierbei, wie in der Evidenz basierten Medizin, Gesetzmäßigkeiten und Erfolg versprechende Vorgehensweisen für die hausärztliche Sprechstunde zu formulieren, erachte ich als lohnende Aufgabe.

Das sollte aus einem zweiten Gesprächsbeispiel deutlich werden:

Die 45-jährige Physiotherapeutin kommt mit ernster und fast ein wenig starrer Miene ins Sprechzimmer. Sie ist eine schlanke, hochgewachsene und sehr aparte Frau. Was sie nun erzählt, wirkt so, als habe sie das Herz voraus geworfen um ja ihre Geschichte ungeschminkt und ohne Beschönigung zu Ende vortragen zu können. Die Praxis, in der sie angestellt sei, werde Ende des Jahres geschlossen. Das habe ihr schon den Boden unter den Füßen weggezogen. Außerdem sei ihr Vater mit einer malignen Erkrankung lebensbedrohlich erkrankt, er, der sonst immer der Fels in der Brandung und das Herz einer Familie mit starkem Zusammenhalt gewesen sei. Sie sei wochenlang an den Wochenenden mehrere Hundert Kilometer nach Hause gefahren, jetzt noch alle 3-4 Wochen. Vor einigen Jahren schon sei die Mutter verstorben, zwei Brüder habe sie noch. Im Sommer habe ihr bisheriger Lebenspartner die Partnerschaft aufgekündigt, nun sei ihr das Gefühl von Lebenssinn weitgehend abhandengekommen.

Seit einiger Zeit habe sie begonnen, Alkohol zu trinken, erst ¼ Wein am Abend, dann 2/4 und mehr, zuletzt auch scharfe Sachen. Sie habe sich bewusst die Kante gegeben, wenn sie abends nach Hause gekommen sei. Bei einem Gesundheitstag habe sie die Gelegenheit genutzt, ihre Lage am Stand der Anonymen Alkoholiker vorzutragen und man habe durchaus ihre Alkoholgefährdung gesehen und ernst genommen. Sie habe auch festgestellt, dass sie, unterwegs mit dem Fahrrad, Hauptstraßen in hohem Tempo überquere ohne zu schauen, dass sie neulich gar nach erfolgreicher Straßenüberquerung gedacht habe: “Schade!“

Ihre Beerdigung habe sie minutiös geplant und aufgeschrieben, wie sie das haben wolle.

Kinder hat die Patientin nicht. Ich frage, was Perspektiven sein könnten, die sie ins Leben zurückführen könnten. Teile ihr mit, dass ich sie schön und begehrenswert finde und sehr um sie trauern würde. Sie antwortet, sie fände derzeit keine Perspektive, die sie im Leben halten könne, berichtet gleichzeitig aber, auch von anderen signalisiert zu bekommen, dass sie um sie trauern würden. Das Gespräch nimmt hier eine gewisse Wendung und die Spannung lässt nach. Sie weiß nicht ob sie, wie ich es vorschlage, schafft, den Alkohol sofort zu beenden. Gegen Gesprächsende scheint sie diesbezüglich zuversichtlicher zu sein und kann sich meinem Vorschlag anschließen, heute Abend das Glas stehen zu lassen. Sie bestätigt, dass sie trotz der Fahrrad-Geschichte sich nicht selbst den Tod geben würde. Sie will andere nicht belasten und das scheint ihr zu “unordentlich”, würdelos vielleicht. Sie hatte anfänglich den Wunsch nach einem Medikament geäußert, das sie – ähnlich wie der Alkohol – schlafen lässt und die Schlaflosigkeit, die anfangs bestand, bessern helfe. Ich schreibe ihr ein Antidepressivum mit sedierender Wirkung in vorsichtiger Dosis auf. Sie will nicht krankgeschrieben werden, da auch das ihr würdelos erscheint, so wolle sie in der Praxis nicht aufhören. Einen Kontakt in die AA-Gruppe könne sie sich vorstellen, vielleicht würde sie den Mut aufbringen, aufzustehen und sich mit:” Ich heiße…und bin Alkoholikerin“, vorzustellen.

Zuletzt vereinbaren wir einen zeitnahen neuen Sprechstundenkontakt und die Auflage, sich sofort zu melden, wenn es ihr schlechter gehe.

Ein jetzt begonnenes Projekt ist, solche Gesprächskontakte durch mehrere Hausärztinnen zu protokollieren und zu sammeln. So könnten auslösenden Situationen beschrieben, typische Interventionen erarbeitet werden und katamnestisch Resultate formuliert werden. Die Beteiligung mehrerer Ärzte kann das Interventionsspektrum erweitern und helfen, die Schweigepflichtsprobleme zu lindern. Typische hausärztliche Handlungsweisen und Gesprächssituationen können die Krisensituationen beschreiben, welche oft Menschen betreffen, die ihr Leben neu ordnen und bewältigen müssen ohne zunächst an Psychopathologien zu leiden.

Gernot Rüter ist seit vielen Jahren engagiertes Mitglied der Thure von Uexküll-Akademie für Integrierte Medizin (AIM) und in eigener Praxis tätig.

Überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft
Fachärzte für Allgemeinmedizin
Dr. med. Gernot Rüter
Chirotherapie, Palliativmedizin
Dr. med. Andrea Walliser-Klöpfer
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