Vortrag auf der 18. Jahrestagung der Thure von Uexküll-Akademie für Integrierte Medizin in Frankfurt
18. bis 20. Juni 2015
Diagnose als Handlungsauftrag klingt vielleicht zunächst einfach, ja geradezu selbstverständlich, denn – so lernen wir es in unserer ärztlichen Ausbildung – kommt vor der Therapie bekanntlich die Diagnose. Aber wieviel Therapie betreiben wir in unserem ärztlichen Alltag tatsächlich? Klaus Dörner weist in seinem Buch “Der gute Arzt” darauf hin, dass die Mehrzahl unserer Patienten chronisch und nicht akut krank ist. Dörner dazu: “Nach der Grundhaltung hat der Chronisch Kranke (als vom Medizinfortschritt selbst bewirkter Regelfall der ärztlichen Praxis!) Anspruch auf den “Chronischen Arzt”, weniger heilend, dafür verläßlich begleitend, weniger an der punktuellen Entscheidungsethik, dafür mehr an der zeitlich unbegrenzten Sorgeethik orientiert, weniger aktiv ändernd, dafür mehr passiv vom Anderen in seine Verantwortung eingesetzt. Der Arzt hat es – spätestens hier – nicht mit einer Krankheit zu tun, an der auch ein Mensch hängt, sondern mit einem Menschen, an dem auch eine Krankheit hängt.”
Wir müssen zwischen Handlungs- und Behandlungsauftrag unterscheiden lernen.
Die ärztliche Behandlung ist somit oft mehr vom Begleiten geprägt denn von kausaler Therapie. Insofern möchte ich meinen Vortragstitel spezifizieren und versuchen aufzuzeigen, dass wir stets zwischen dem Handlungs- und dem Behandlungsauftrag unterscheiden müssen.
Die Diagnose und ihr Zweckcharakter
Beginnen möchte ich mit einer kurzen Episode aus meiner Zeit als Arzt im Praktikum (AiP), Oktober 1998. Es war mein erstes Berufsjahr nach dem Studium, ich arbeitete in einem kleinen Allgemein-Krankenhaus in Ostfriesland. Zu meinen Aufgaben gehörte es, für neu aufgenomme Patienten eine Hauptdiagnose im Computersystem zu erfassen, damals noch mithilfe des ICD-9. Ich verstand den Sinn dieser Erfassung nicht und fragte mich, ob überhaupt irgendjemand in der Verwaltung diese Diagnose lese, geschweige denn überprüfe oder verstehe. Also startete ich einen kleinen Versuch und schaute, was der ICD-9 so hergab. Ich wurde rasch fündig. Ich verschlüsselte die E978, geplante Behandlungsdauer 21 Tage und wartete ab in der festen Überzeugung, dass wahrscheinlich gar nichts passieren würde. Weit gefehlt. Schon am nächsten Morgen kam mein damaliger Chefarzt wutschnaubend auf die Station gestürmt und schrie für alle unüberhörbar: “Welcher Vollidiot ist SEE?” SEE war seinerzeit mein Kürzel im EDV-System. Ich gab mich also schuldbewusst zu erkennen und musste mir eine längere Standpauke darüber anhören, was mir denn einfiele, so einen Schwachsinn zu verzapfen.
Was hatte ich verschlüsselt? Im ICD-9 war die E978 der Diagnoseschlüssel für eine gerichtlich angeordnete Hinrichtung.
Damit war für mich zweierlei klar geworden:
- Offenbar liest jemand in der Verwaltung das, was ich schreibe bzw. diagnostiziere. Es scheint also bedeutsam.
- Mit was für einem Diagnosesystem hatte ich es im 20. Jahrhundert in Mitteleuropa zu tun, in dem man allen Ernstes eine gerichtlich angeordnete Hinrichtung als Behandlungsdiagnose verschlüsseln konnte?
Zum ersten Punkt:
Die Krankenkasse als Kostenträger für medizinisch zu erbringende oder bereits erbrachte Leistungen muss – selbstredend – über den eingetretenen Leistungsfall informiert werden. Aber welche Mitteilung ist in diesem Zusammenhang notwendig? Was ist sinnvoll? Und was ist vielleicht sogar gefährlich? Mit der Einführung des DRG-Systems vor über zehn Jahren hat es einen grundlegenden Wandel in der Medizin gegeben: Die Diagnose wurde vom Krankheitsbegriff entkoppelt und mit einem Leistungsbegriff verbunden. Durch diesen aus betriebswirtschaftlicher Sicht genialen Schachzug wurde das Kranksein zumindest formal in unserem Gesundheitswesen eliminiert. Das Kranksein tritt vielmehr hinter das scheinbare Gesundmachen zurück – und zwar um jeden Preis. Es geht plötzlich nicht mehr um Seins-Zustände, sondern um Prozeduren. Diese Entkopplung führte und führt zu einer Entkernung unseres Heilberufs in seinem Wesen. Die Diagnose gehört aber, wenn sie in einem Zusammenhang mit dem Krankheit haben und dem Kranksein stehen soll, dem Patienten, denn sie ist ja gewissermaßen seine Leistung.
Mit der Einführung des DRG-Systems vor über zehn Jahren hat es einen grundlegenden Wandel in der Medizin gegeben: Die Diagnose wurde vom Krankheitsbegriff entkoppelt und mit einem Leistungsbegriff verbunden.
Balint sagt dazu in seinem Buch “Der Arzt, sein Patient und die Krankheit“: “Wir (also Balint und seine Kollegen) glauben nämlich, das manche Menschen, die aus irgendeinem Grunde mit den Schwierigkeiten ihres Lebens nicht fertig werden, ihre Zuflucht in eine Krankheit nehmen. Wenn der Arzt die Möglichkeit hat, sie in den ersten Stadien des Erkrankens zu sehen, d.h. bevor sie sich auf eine ‘organisierte’ Krankheit festgelegt haben, so kann er beobachten, dass diese Patienten ihm sozusagen verschiedene Krankheiten anbieten oder vorschlagen und gegebenenfalls so lange neue Krankheiten zur Auswahl anbringen, bis zwischen ihnen und dem Arzt Übereinstimmung erzielt ist, d.h. beide eine der Krankheiten als begründet anerkennen. Bei manchen Patienten ist der ‘unorganisierte’ Zustand nur von kurzer Dauer…Die einem Menschen zur Verfügung stehende Auswahl an Krankheiten ist durch seine Konstitution, seine Erziehung, soziale Stellung, seine bewussten und unbewussten Ängste und Krankheitsvorstellungen begrenzt.” Und weiter schreibt er: “Die Diagnose wirkt beruhigend auf den Arzt wie auf den Patienten.”
Wohlgemerkt: Was Balint in seinem Buch da schreibt, entstand Anfang der 1950er Jahre. Und was deutlich wird, ist der prozesshafte Charakter der Krankheitsorganisation, die Entstehungsgeschichte, das Krankwerden hin zum Kranksein. Manchmal können wir als Ärzte daran teilhaben, oft genug nicht. Was wir aber nicht vergessen dürfen, ist die Tatsache, dass eine Diagnose eine Verborgene Wirklichkeit hinter dem offenkundigen Kranksein darstellt. Bernd Hontschik hat dies schon vor vielen Jahren untersucht: Eine Appendizitis ist eine Appendizitis. Aber ob eine Appendizitis tatsächlich eine Appendizitis ist, hängt davon ab, ob es sich um eine Appendizitis oder um eine psychosexuelle Krise einer jungen Frau handelt. Der Unterschied ist immanent. Denn wenn es sich tatsächlich um eine Appendizitis handelt, gibt es einen chirurgischen Be-Handlungsauftrag. Für eine psychosexuelle Krise besteht hingegen ein ganz anderer Handlungsauftrag.
Im Primärstadium einer Erkrankung ist es also zunächst nicht die Diagnose an sich, die die anfallenden Kosten und Prozeduren bestimmt, sondern der Organisationsgrad der Erkrankung und der daraus resultierende Aufwand, der betrieben werden muss, um Patient und Arzt eine gemeinsame Krankheit finden zu lassen, das, was wir in der AIM gemeinhin als Passung bezeichnen würden. Gelungene Passungen verhindern also nicht nur Leid, sondern auch Kosten!
Dieses gemeinsame Suchen – und es ist mir an dieser Stelle wichtig zu betonen, dass es eine gemeinsame Aufgabe zwischen Patient und Arzt darstellt und eben nicht der Arzt der bloße Diagnostiker ist, – dieses gemeinsame Suchen braucht manchmal Zeit und ein “Sich zur Verfügung stellen”. Wir als Ärzte hören aber seit vielen Jahren nichts anderes mehr, als das wir nicht mehr für unsere Existenz und unser “Sich zur Verfügung stellen” bezahlt werden können, sondern nur noch für unsere erbrachten Leistungen – als ob dies keine Leistung wäre. Das DRG-System hat diesen grundlegenden Wandel eingeläutet und in der Psychosomatik und der Psychiatrie besteht durch die Einführung eines neuen Entgelt-Systems (PEPP: Pauschalierendes Entgeltsystem Psychiatrie und Psychosomatik) die große Gefahr, den Fehler zu wiederholen.
Nur so viel: Kürzlich nahm ich eine Patientin stationär auf und fragte sie im Aufnahmegespräch nach der Beziehung zu ihren Eltern. Sie antwortete mir: “Ach, wissen Sie Herr Eisenreich, die beiden sind ganz unterschiedlich. Wenn meine Mutter mich fragt: ‚Wie geht’s?‘, fragt mein Vater mich: ‚Wie geht’s weiter‘?”. Und da verstand ich das Dilemma unseres Systems: “sein” ist nicht abrechnungsfähig, “machen” hingegen schon.
Zum zweiten Punkt:
Eine Diagnose wie die E978 habe ich im ICD-10-Katalog nicht mehr gefunden. Auch sind die Prozeduren mittlerweile klarer von den Diagnosen getrennt. Dennoch hält auch der ICD-10 eine Vielzahl von Zustandsbeschreibungen parat, die strenggenommen keine Diagnose im Sinne von Krankheitsentitäten darstellen und trotzdem Leid und Leiden verursachen können. Ich nenne sie die Endalphabetdiagnosen.
Ein Beispiel aus der Praxis
Es ist Donnerstagnachmittag, ich habe oberärztlichen Hintergrunddienst und bin auch für den Konsildienst im Haus zuständig. Mich erreicht eine Anfrage aus der Chirurgischen Abteilung, Sektion Orthopädie/Unfallchirurgie; es handelt sich um eine ältere Patientin, fast 70 Jahre alt, mit der es offenbar Schwierigkeiten gibt. Schon beim Lesen der Anforderung überkommt mich leichter Ärger, der später in Empörung umschlagen sollte. In der Fragestellung heißt es: “Erbitte psychosomatische Mitbeurteilung und ggf. Therapieempfehlung. Danke!” Und unter Anamnese finde ich den Hinweis: “Z. n. Hüft-TEP rechts und Acetabulumfraktur mit Plattenosteosynthese. Krampfanfallsleiden. Aktuell große Schwierigkeiten bei der schmerztherapeutischen Einstellung, Pat. ist selber Ärztin, beklagt immer wieder maximale Schmerzen, die sich nicht objektivieren und die sich teilweise mit Placebo behandeln lassen, mischt sich in die Medikation ein, wirkt stark überlagert.”
Ich frage mich: “Was ist da los? ” und vereinbare einen Termin auf Station für den nächsten Morgen. Die Patientin ist zwar gehfähig, aber einem Impuls folgend halte ich es für besser, selber die Patientin aufzusuchen und mir einen Eindruck von ihr in ihrem Zimmer zu machen.
Im Einzelzimmer treffe ich auf eine ältere Frau, die ich aber keinesfalls auf 70 Jahre geschätzt hätte. Sie wirkt auf mich durchaus attraktiv, sie lächelt und scheint sich zu freuen, mich zu sehen; sie ist mir freundlich zugewandt. Ich war ihr angekündigt worden, ein konkretes Anliegen ihrerseits scheint es nicht zu geben, aber sie fragt sich offensichtlich auch nicht, warum die Kollegen ein psychosomatisches Konsil angefordert haben. Ich erfahre dann relativ rasch ohne weitere Aufforderung, dass sie im Februar des Jahres eine geplante Hüftoperation mit Gelenkersatz hatte. Der Verlauf war zunächst komplikationslos, zuhause allerdings stürzte sie unglücklich – sie lebt allein – und musste ein zweites Mal operiert werden. Dies war der Grund für ihren zweiten Aufenthalt in der Klinik. Sie ist noch berufstätig als Ärztin in eigener Praxis. Es sei schwer für sie, eine geeignete längere Vertretung zu finden, sie habe Personal zu bezahlen, die Kosten für die Praxis laufen weiter, ans Aufhören habe sie noch nicht ernsthaft gedacht. Zunächst klingt alles ganz rund, ich frage mich, was ich hier soll. Sie wirkt nicht schwer depressiv, kognitiv in keinster Weise eingeschränkt, Schmerzen beklagt sie bei mir nicht mehr und doch scheint es auf Station große Schwierigkeiten zu geben. Das Reden mit mir aber scheint ihr gut zu tun. Mehr und mehr spüre ich, wie ihr die mögliche Praxisabgabe zu schaffen macht. Sie wird zunehmend trauriger, weint auch ein wenig, sie hat zwar eine Partnerschaft, allerdings eine Fernbeziehung, Kinder gibt es keine. Die Arbeit scheint ihr ein und alles zu sein und die akute Erkrankung gefährdet ein bis dahin stabiles System im Sinne eines Passungsverlusts.
Meine diesbezügliche (An-)Deutung macht sie noch trauriger, und ich erfahre weiter, dass sie seit ihrem 15. Lebensjahr Epileptikerin ist, sie nimmt eine Vielzahl von Medikamenten. Wegen Schlafstörungen, die sie früher schon einmal geplagt hatten und seit ca. einem halben Jahr wieder stärker bestünden, nimmt sie in Eigenmedikation ein Benzodiazepin. In der Klinik hatte sie offenbar einen Grand-Mal-Anfall, den sie sich selber nicht erklären kann, aber durch die starken Schmerzen und Schmerzmittel sei alles durcheinander geraten. Nach über 20-jähriger Anfallsfreiheit hatte sie vor sieben Jahren den letzten schweren Anfall erlebt, der zuhause zu einem schweren Sturz mit konsekutiver Hirnblutung geführt hatte. Daraufhin seien die Medikamente umgestellt worden.
Wir besprechen zunächst, dass ein Wechsel auf ein anderes Hypnotikum besser sein könnte. Sie wirkt zufrieden und verabschiedet mich freundlich. Ein Blick in die Krankenakte läßt dann aber die bereits angekündigte Empörung in mir aufkommen. Im DRG-Workplace ist neben der somatischen Diagnose die Z91.1 verschlüsselt: Nichtbefolgung ärztlicher Anordnungen [Non-compliance] in der Eigenanamnese. Was soll das?
Ich rufe die anfordernde Kollegin an und frage nach. Die Patientin hatte offenbar ihre Antiepileptika in der Nachttischschublade selber verwaltet und unregelmäßig oder gar nicht eingenommen. Es sei für das Personal nicht möglich gewesen zu überprüfen, ob sie die Medikamente eingenommen habe oder nicht. Sie habe in der Folge einen schweren Grand-Mal auf Station erlitten, der auch durch hochdosierte Valiumgabe nicht zu beherrschen gewesen sei und man habe sie notfallmäßig in die Neurologie verlegen müssen. Es sei sehr kritisch gewesen, im Prinzip um Leben und Tod gegangen. Von alldem hatte die Patientin mir nichts berichtet. An dieser Stelle frage ich mich, warum eine Ärztin und langjährige Epileptikerin so sorglos mit ihren Medikamenten umzugehen scheint. Absetzphänomene müssen ihr bekannt sein, die meisten chronisch kranken Menschen achten gerade in solchen Situationen besonders auf ihre Medikation. Ich entschließe mich, noch einmal zu ihr zu gehen und sie zu fragen, wie sie den Anfall erlebt hat. Sie habe kaum Erinnerungen, berichtet sie mir, aber sie fängt fast unmittelbar an zu weinen. Alles sei ihr plötzlich zu viel geworden, die Schmerzen, die Sorge um die Praxis, immer und immer wieder habe sie geklingelt, aber alle hätten nur noch gereizt auf sie reagiert.
Plötzlich wirkt sie auf mich unglaublich einsam, verletzlich, die souveräne Ärztin von vorhin ist verschwunden, vor mir sitzt eine Frau, die existenziell in ihrer Autonomie bedroht ist. Wir besprechen letzte Einzelheiten der Medikation, ich verabschiede mich, aber nehme die Frau gedanklich mit in mein Wochenende. Was hatte diese Krise ausgelöst? War es “nur” ein postoperatives Durchgangssyndrom? Mehr und mehr gelange ich zu der Erkenntnis, dass dieser Krampfanfall kein Zwischenfall im Sinne eines Unfalls war. Mittlerweile scheint es mir sogar möglich, dass es sich bei der unregelmäßigen Antiepileptikaeinnahme um eine Art parasuizidaler Handlung handelt könnte. Mit diesen Gedanken kehre ich am Montag ein drittes Mal zu der Patientin zurück, sie ist im Begriff, ihre Sachen für die anstehende Reha zu packen, reagiert aber auf mein erneutes Nachfragen keineswegs empört. Vielmehr kann sie jetzt offener über ihre Zukunftsängste sprechen, ihrer Angst vor der Berufsaufgabe, dem Alleinsein und möchte Kontakt zu ihrer vorbehandelnden Psychotherapeutin aufnehmen.
Ich denke, dieser Fall zeigt eindrücklich, um welche Art von “Fehldiagnose” es sich hier handelt. Die Beobachtung der als Non-Compliance gedeuteten Verhaltensauffälligkeiten bei der Patientin war als auffälliges Indiz – also als Zeichen – zutreffend erkannt, aber nicht verstanden worden. Die Diagnose Z91.1 war richtig und falsch zugleich. Sie stellte vielmehr ein (fehl-)gedeutetes Zeichen – wenn es so etwas überhaupt gibt – im Referenzrahmen einer unfallchirurgischen Station dar, das erst durch den Psychosomatiker “entschlüsselt” werden konnte. Die Z91.1 war ein Handlungsauftrag im Sinne von “weiter/tiefer/genauer schauen”. Sie war kein Behandlungsauftrag im Sinne eine Therapieempfehlung, wie im Konsil gewünscht, die mich sicher weniger Zeit gekostet hätte. Und was vielleicht noch wichtiger ist: Sie war eine Diagnose auf der interpersonellen, also der Beziehungsebene zwischen Patient und Arzt und keine “Patientendiagnose”.
Eine Medizin, die nur noch Funktions-, aber keine Sinnzusammenhänge mehr herzustellen vermag, ist für mich im wahrsten Sinne des Wortes keine sinnvolle Medizin mehr.
Im letzten Jahr stellte Professor Eckhard Frick in Freiburg auf dem Symposium von Professor Maio: “Die Kunst des Hoffens. Kranksein zwischen Verlust und Neuorientierung” eine sehr interessante Studie vor. Frick ist Professor für Spiritual Care an der Universität München, und er untersuchte, was die Anliegen von Patienten waren, die nach einer Pflegekraft geklingelt hatten. Das Ergebnis ist wenig überraschend und doch bemerkenswert: Viele Kontakte waren von impliziten Fragen oder Botschaften begleitet, die auf Beruhigung oder Hoffnung zielten. Sie waren also von bindungsrelevanten Signalen durchmischt. So, wie auch in meinem Beispiel.
Die bindungsrelevanten Signale, die meist nicht sofort erkannt oder entschlüsselt werden und damit viel Zeit binden können, kennt, glaube ich, jeder von uns. Sie bestimmen unseren Alltag, und oft ist es mehr ein diffuses Gefühl, etwas stimmt oder passt nicht. Jeder Praktiker weiß, wie unbefriedigend sich solch eine Passungsstörung anfühlen kann oder umgekehrt, wie erfüllend das Verstehen eines zuvor unverständlichen Zeichens sein kann. Denn Sinn ergibt sich letztlich durch das “In-Beziehung-setzen”, sich selbst, die Zeichen, die Handlung. Eine Medizin, die nur noch Funktions-, aber keine Sinnzusammenhänge mehr herzustellen vermag, ist für mich im wahrsten Sinne des Wortes keine sinnvolle Medizin mehr.
Die Diagnose als Kategorie
Beim DSM-IV bzw. V oder der ICD-10 handelt es sich um kategoriale Systeme, die Zuordnungen auf der Grundlage vorliegender Eigenschaften treffen. Das aus dem griechischen stammende Wort Kategorie bedeutet nach Brockhaus letztlich so etwas wie:” Grundaussage oder Gruppe, in die jemand oder eine Sache eingeordnet wird; im allgemeinen Sprachgebrauch Sorte, Klasse oder Art.”
Solche Kategorien können durchaus hilfreich sein. Viele meiner depressiven Patienten würden sich selber zunächst gar nicht als depressiv bezeichnen, sie hadern oft mit dem Begriff. Ich gehe mit ihnen dann manchmal die Einzelsymptome im ICD-10 durch:
- Verlust an Selbstvertrauen
- Interessenverlust
- Verlust der Freude
- Morgendliches Früherwachen u.v.m.
Nicht selten sagen die Patienten dann: “Ja, genauso ist es bei mir auch. Was ist das?” Sie scheinen zunächst erleichtert. Ich denke, dass es damit zu tun hat, dass die Patienten sich in etwas wiederfinden, das es schon gibt, das beschrieben, also bekannt ist, was für sie selber unbekannt oder eben (noch) verborgen ist. Es ist letztlich eine sehr spezielle Form der Spiegelung: Ich erkenne mich in etwas wieder. An solchen Stellen halte ich die Diagnose für etwas sehr wichtiges.
Umgekehrt treffe ich in den Ambulanzgesprächen oft auf sehr ähnliche Konstellationen, bei denen ich mich selber meines Reduktionismus erwehren muss. Eine 18- oder 19-jährige Frau kommt in Begleitung ihrer Eltern, die sich in den Vordergrund drängen, mich zuerst begrüßen und fragen, ob sie mit zum Gespräch reinkommen dürfen. Blickdiagnose: F50.0 Anorexia nervosa. Oft spüre ich dann ein Gefühl, dass Gespräch gar nicht führen zu müssen, weil doch sowieso schon alles klar erscheint. Die Indikation ergibt sich durch das Untergewicht von selbst, der Konflikt liegt scheinbar offen, was will man mehr. Und doch ist jede Geschichte anders, nämlich individuell.
Der Begriff Individuum kommt von dem lateinischen Wort “dividere” (teilen bzw. ein Ganzes in Teile zerlegen) und ursprünglich bedeutet “individuum” “das Unteilbare” oder “das Ganze” oder “das Einzelding”. So wichtig die Kategorie auch ist, sie darf nicht vom Individuum getrennt betrachtet werden. Sie ist allenfalls eine notwendige, aber noch keine hinreichende Bedingung einer Beschreibung. An dieser Stelle krankt unser System.
Bedeutsam sind kategoriale Zuordnungen künftig auch und in besonderer Weise im neuen PEPP-System, dem Pauschalierenden Entgeltsystem für Psychiatrie und Psychosomatik. Dabei erfolgt zunächst eine Zuordnung auf der Basis sog. Strukturkategorien als wichtigem Ordnungskriterium: hierbei wird unterschieden zwischen stationärer oder teilstationärer Behandlung in der Psychiatrie, Psychosomatik und Kinder- und Jugendmedizin. Herangezogen werden strukturelle Kriterien, z. B. Facharztbezeichnung des Leiters der Einrichtung, Anzahl der Berufsgruppen, Anzahl der erbrachten Supervisionsstunden u.v.m. In der sog. Basis-PEPP werden im Verlauf Patienten in medizinisch sinnvolle Fallgruppen klassifiziert, was aus meiner Sicht schon insofern ein falscher Terminus technicus ist, weil das PEPP-System ein Vergütungssystem darstellt, in dem es allenfalls betriebswirtschaftlich sinnvolle Gruppierungen geben kann. Medizinisch sinnvolle Fallgruppen ergeben für mich bestenfalls in der wissenschaftlichen Forschung einen Sinn und selbst dort sind sie nicht unproblematisch, wenn man beispielsweise einen Blick auf die Arbeiten von unserem AIM-Vorstandsmitglied Christian Schubert wirft, der die Sinnhaftigkeit von Gruppenuntersuchungen in Frage stellt.
Im PEPP-System stellt die Diagnose zwar nicht das abschließende Vergütungskriterium dar, da man davon ausgeht, dass diese als Prädiktor für die zu erwartenden Fallkosten oder der zu erwartenden Verweildauer ungeeignet ist. Aber das Zauberwort für das INEK – das ist das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus – ist der sog. Kostentrenner. Ich kannte bis zu meiner Ernennung als PEPP-Beauftragter in der Abteilung nur das Wort Trennkost. Aber ein Kostentrenner ist für das INEK letztlich ein Merkmal, über das sich ein betriebswirtschaftlicher Mehraufwand in der Behandlung nachweisen lässt.
Ein schönes Beispiel dafür ist der Kostentrenner Alter: Bis zum PEPP-Katalog 2014 gab es in den PEPP’s einen Alters-Split bei 65 Jahren, was bedeutet, dass die über 65-jährigen einen anderen Mulitplikationsfaktor erhielten als die unter 65-jährigen. In den bisherigen Stichproben ließ sich im Kollektiv aber nicht nachweisen, dass die über 65-jährigen tatsächlich “teurer” waren als die Vergleichsgruppen. Diesen Kostensprung – oder eben diesen Kostentrenner – fand man in der Psychosomatik erst bei den über 85-jährigen! Nun weiß ich nicht, wie es Ihnen im klinischen Alltag so ergeht, aber die Anzahl der Patienten, die mit 85 Jahren in die Psychosomatik kommen, um ihren neurotischen Konflikt zu bearbeiten, scheinen mir doch sehr überschaubar.
Das Argument – im Übrigen auch von den Fachgesellschaften der Psychosomatik gebetsmühlenartig wiederholt – ist stets das Gleiche: Das neue System soll selbstlernend, leistungsgerecht und transparent sein. Wenn ich mir aber die Entwicklung und den status quo in der somatischen Medizin anschaue, dann finde ich das weder transparent noch gerecht, sondern schlichtweg asozial – im wahrsten Sinne seiner Bedeutung. Zur Erinnerung: Seit 1995 sind in deutschen Krankenhäuser ca. 50.000 Stellen in der Pflege abgebaut worden, während gleichzeitig die Fallzahlen um über eine Millionen Patienten gestiegen sind.
Wie kann ein System transparent und gerecht sein, wenn Verschlüsselung und Kodierung mittlerweile die wichtigsten Substantive ärztlicher Tätigkeit darstellen und Kodierfachkräfte regulativ in die ärztliche Behandlung eingreifen können?
In diesem Zusammenhang sei erwähnt, das manche Dinge ja auch zur Selbstentlarvung neigen: Wie kann ein System transparent und gerecht sein, wenn Verschlüsselung und Kodierung mittlerweile die wichtigsten Substantive ärztlicher Tätigkeit darstellen und Kodierfachkräfte regulativ in die ärztliche Behandlung eingreifen können?
Wozu brauchen wir also Diagnosen in unserem Vergütungssystem? Ich sage hier bewusst Vergütungssystem, denn ganz aus der Medizin wegdenken kann ich mir die Diagnosen nicht. Im Vergütungssystem aber würde ich mir wünschen: gar nicht, auch wenn ich weiß, dass das vielleicht tatsächlich eine Vision ist, wegen der ich zum Arzt gehen sollte.
Es gibt im neuen Vergütungssystem durchaus interessante Ansätze, wie man eine gewisse Behandlungsqualität gewährleisten möchte, obwohl Qualität in diesem Zusammenhang den falschen Begriff darstellt, weil es sich eher um Behandlungsstandards handelt. So ist in den strukturellen Merkmalen einer tiefenpsychologisch orientierten psychosomatischen Klinik die Konfliktdiagnostik nach OPD vorgeschrieben. Aber wohlgemerkt: Sie ist ein Strukturmerkmal und eben kein Aufwandsmerkmal, nur ihre Anwendung und Dokumentation ist entscheidend, nicht ihre Aussagekraft. Dies ist insofern bedauerlich, weil z. B. die Achse I in der OPD – das sind Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen – eine Vielzahl von Patientenmerkmalen erfasst, die klinisch sehr relevant sein und einen enormen Aufwand nach sich ziehen können, budgetär derzeit aber in keinster Weise Abbildung finden. Die Achse I ist aber explizit ausgenommen in § 17 d des Krankenhausgesetzes. Warum? Auch andere Begrifflichkeiten finden sich in der derzeitigen Vergütungsnomenklatur nicht wider. Wer würde mir widersprechen, wenn ich behaupten würde, dass der maßgebliche Erfolg einer analytischen Psychotherapie auch darin besteht, wie gut die Bearbeitung und Überwindung des Widerstands des Patienten gelingt? Widerstand ist aber weder eine ICD-10-Diagnose noch eine Strukturkategorie, bestimmt aber maßgeblich den Ressourcenverbrauch einer Behandlung. Die psychoanalytische Nomenklatur mit ihren folgenschweren Implikationen wird zumindest in der psychosomatischen Krankenhausbehandlung kategorisch negiert, Übertragungsbeziehungen spielen bei Überprüfungen durch den MDK keine Rolle.
Auf der letzten Modellwerkstatt der AIM habe ich von Frau Gülich den Begriff “Mindestthematisierungszeit” kennengelernt. Er hat mir sehr geholfen und einmal mehr klar gemacht, dass gerade Zeit in so einem entwicklungsorientierten Fachgebiet wie der Psychosomatik, aber natürlich auch in allen anderen medizinischen Fächern einen großen zu erhaltenden Wert darstellt. Zeit haben ist auch eine Leistung. Wer wüsste das besser als unsere Kinder?
Diagnose als Handlungsauftrag
Wenn wir bereit sind – und zumindest wir in der Uexküll-Akademie nutzen dieses theoretische Modell ja als Verstehenskonzept – wenn wir also bereit sind, auf der Basis eines geschlossenen und offenen Modells zu denken, dann sollten wir die vorhandenen Möglichkeiten einer guten Deskription nutzen, um der Maxime einer Gesamtdiagnose nach Balint, die mir unerreichbar scheint, zumindest approximativ begegnen zu können.
Ich komme damit auf die Achse I der OPD zurück, weil sie meiner Ansicht nach eine Vielzahl von Möglichkeiten bietet, Patienten zutreffender zu beschreiben als mit einer einzigen Diagnose. Und doch kommt darin am ehesten so etwas wie eine Gesamtdiagnose zum Ausdruck. Die Achse I beinhaltet: Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen. Sie ist unterglieder in:
- Gegenwärtige Schwere der Störung bzw. des Problems
Hier wird neben der Schwere der Symptomatik versucht, quantitativ und qualitativ mit relativ einfachen Skalen – nämlich GAF und EQ-5D – das Ausmaß der momentanen Beeinträchtigung zu erfassen. Der GAF ist der sog. Global Assessment of Functioning und fragt in einem Wertebereich von 0-100 die Beeinträchtigung der letzten sieben Tage ab. Der EQ-5D fragt nach der gesundheitsbezogenen Lebensqualität mit fünf einfachen Parametern. - Dauer der Störung bzw. des Problems
Auch das Alter bei Erstmanifestation der Störung wird erfasst. Beides hat Bedeutung für die Unterscheidung zwischen akuter und chronischer Erkrankung und der Prognose. - Krankheitserleben und -darstellung
Dazu gehören Leidensdruck, Darstellung körperlicher Beschwerden und Probleme, Darstellung psychischer Beschwerden und Probleme und – sehr wichtig – Darstellung sozialer Probleme. - Krankheitskonzepte des Patienten
Unterscheidung zwischen an somatischen, psychischen oder sozialen Faktoren orientierten Krankheitskonzepten. Dieser Punkt wirkt nachgerade revolutionär in einer Medizin, die in erster Linie nach den Krankheitskonzepten der Ärzte fragt und nicht nach denen ihrer Patienten. - Veränderungskonzepte des Patienten
Diese umfassen sodann die gewünschte Behandlungsform: körperliche Behandlung, psychotherapeutische Behandlung oder sozialer Bereich. - Veränderungsressourcen
Persönliche Ressourcen sowie (psycho-)soziale Unterstützung. - Innere und äußere Veränderungs-hemmnisse
All diese wichtigen deskriptiven Elemente sind bereits vorhanden. Sie wurden zwar vornehmlich für den Bereich der psychodynamischen Diagnostik entwickelt, aber selbst dort fristen sie ein Schattendasein. Warum weiten wir ihre Anwendung also nicht auf die gesamte Medizin aus, anstatt sie weiter einzuschränken? Warum dürfen wir nicht mit Hypothesen arbeiten? Warum ist “krank” keine Diagnose?
Und nun kehre ich noch einmal zum Begriff der Vision zurück. Es gibt tatsächlich Menschen mit Visionen, die nicht Neuroleptika-pflichtig sind und die nicht weniger wollen als einen grundlegenden Systemwandel in unserem Land. Ich spreche vom Verein demokratischer Ärztinnen und Ärzte, die zur Kampagne “Krankenhaus oder Fabrik” aufrufen und eine Abschaffung der DRG-basierten Krankenhausfinanzierung fordern. Auch wenn die Abschaffung des DRG-Systems sicher ein langer und zäher Kampf sein wird, geht es ganz aktuell um die Verhinderung des PEPP-Systems, was ein Teil dieser Kampagne ist. Ganz konkret muss – wie auch auf dem Ärztetag hier in Frankfurt gefordert – das geplante Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) verhindert werden. Es gibt also an dieser Stelle einen expliziten Handlungsauftrag und wir alle im Gesundheitssystem tätigen Helfer müssen uns wehren!
Um was wir uns als Arzt auch und vor allem bemühen müssen, ist die Geschichte der Krankheit, des Krankseins, des Menschen zu begreifen: Zu begreifen, was geschehen ist, weil wir als Ärzte stets zu spät kommen, nur die Fährte, die Spur, aber nur selten die Entstehung beobachten können. Denn das ist Medizin – eine Indizienwissenschaft!
Die Diagnose ist also maximal ein Indiz, ein Hinweis, ein Verweis auf etwas. Sie ist nicht selbsterklärend aus sich heraus, sondern nur in einem Zusammenhang zu ihrem Besitzer – dem Patienten – zu verstehen.
Wenn wir das anzuerkennen bereit sind, wird uns die Diagnose nützen. Wenn wir sie aber auf ihren Zweckcharakter reduzieren, wird sie mehr verbergen als offenbaren und mehr über uns als über sich verraten. Ganz im Sinne unserer Tagung: Verborgene Wirklichkeiten – Was Diagnosen (über) uns verraten!
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